平安養(yǎng)老保險股份有限公司
平安靶向藥團體醫(yī)療保險條款
備案編號：平安養(yǎng)老[2018]醫(yī)療保險115
第一條 保險合同構(gòu)成
本保險合同（以下簡稱“本合同”）由保險單或其它保險憑證及所附條款、投保單、被保險人（21.1）名冊等與本合同有關(guān)的投保文件、合法有效的聲明、批注、批單、其它書面協(xié)議構(gòu)成。
第二條 保險合同成立與生效
投保人提出保險申請、本公司（21.2）同意承保，本合同成立。
本合同自本公司同意承保、收取保險費并簽發(fā)保險單的次日零時起開始生效，具體生效日以保險單所載的日期為準。
第三條 投保范圍
團體（21.3）可作為投保人，為其成員（21.4）向本公司投保本保險。其成員需符合本公司承保條件。參保成員的配偶與子女也可參加本保險。未成年人參加本保險時需得到其監(jiān)護人的同意。另有約定的按約定內(nèi)容執(zhí)行。
第四條 保險責(zé)任
自本合同生效日起 30 日（含第 30 日）為等待期。等待期另有約定的按約定內(nèi)容執(zhí)行。
被保險人在等待期內(nèi)經(jīng)醫(yī)院（21.5）確診（21.6）初次罹患特定疾?。?1.7）的，本公司不承擔(dān)給付靶向藥（21.8）醫(yī)療保險金的責(zé)任，并無息退還投保人為該被保險人所交的保險費，本公司對該被保險人的保險責(zé)任終止。
在本公司根據(jù)“第七條 保險期間與續(xù)?！奔s定審核同意投保人的續(xù)保申請后，續(xù)保的新合同成立并生效的無等待期。
除等待期期間依前款約定外，在本合同保險期間內(nèi)，本公司承擔(dān)以下保險責(zé)任：
被保險人于等待期后經(jīng)醫(yī)院確診初次罹患特定疾病，經(jīng)專科醫(yī)生（21.9）診斷需要使用靶向藥治療的，對其在投保人與本公司約定的醫(yī)院或藥店（21.10）支出的用于治療所罹患的特定疾病的靶向藥（須在本合同約定的靶向藥目錄（21.11）范圍內(nèi)）的費用，本公司在扣除約定的免賠額后，按本合同約定的給付比例在約定的靶向藥醫(yī)療保險金額限額內(nèi)給付靶向藥醫(yī)療保險金，直至約定的給付期間屆滿。靶向藥醫(yī)療保險金給付期間起算日期以該被保險人于等待期后經(jīng)醫(yī)院確診初次罹患特定疾病后首次購買靶向藥的日期（該日期須在本合同保險期間內(nèi)）為準，除另有約定外，靶向藥醫(yī)療保險金給付期間為 1 年。一次或多次累計給付的靶向藥醫(yī)療保險金達到被保險人的靶向藥醫(yī)療保險金額時，對該被保險人的保險責(zé)任終止。
被保險人在投保前發(fā)生特定疾病的，本公司不承擔(dān)給付靶向藥醫(yī)療保險金的責(zé)任。
靶向藥涉及慈善援助（21.12）的，被保險人從慈善機構(gòu)獲得援助的靶向藥費用不納入靶向藥醫(yī)療保險金支付范圍。
本公司在本合同保險責(zé)任范圍內(nèi)給付靶向藥醫(yī)療保險金，但若被保險人已從其它途徑（包括但不限于社會醫(yī)療保險（21.13）、公費醫(yī)療、工作單位、侵權(quán)人或侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)方、本公司在內(nèi)的任何保險機構(gòu)）獲得補償，對于被保險人發(fā)生的合理的靶向藥醫(yī)療費用，本公司在扣除被保險人從其他途徑已獲得的補償后，對于剩余部分費用根據(jù)本合同約定在該被保險人的靶向藥醫(yī)療保險金額的限額內(nèi)按照約定的免賠額和給付比例給付靶向藥醫(yī)療保險金。
第五條 責(zé)任免除
因下列情形之一導(dǎo)致被保險人發(fā)生靶向藥醫(yī)療費用支出的，本公司不承擔(dān)給付靶向藥醫(yī)療保險金的責(zé)任：
（一）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；
（二）被保險人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施；
（三）被保險人主動吸食或注射毒品（21.14）；
（四）被保險人酒后駕駛（21.15）機動車（21.16）、無合法有效駕駛證駕駛（21.17）機動車，或駕駛無有效行駛證（21.18）的機動車；
（五）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；
（六）核爆炸、核輻射或核污染；
（七）被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病（21.19）；
（八）遺傳性疾病（21.20），先天性畸形、變形或染色體異常（21.21）；
（九）既往癥（21.22）及保險單中特別約定的除外疾病。
第六條 保險金額和保險費
投保人為其成員投保本保險時，本公司區(qū)分其成員是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，與投保人約定本合同的靶向藥目錄、免賠額、給付比例、保險金額和保險費，并于保險單中載明。
保險費交費方式分為一次性交清和分期支付。分期支付指半年交、季交或月交。
分期支付保險費的，投保人在支付首期保險費后，應(yīng)當(dāng)在保險費約定支付日支付其余各期的保險費。
分期支付保險費的，投保人在支付首期保險費后，除本合同另有約定外，如果投保人到期未支付當(dāng)期保險費，自本公司催告投保人支付保險費之日起 30 日為寬限期。寬限期內(nèi)發(fā)生的保險事故，本公司仍會承擔(dān)保險責(zé)任，但在給付保險金時有權(quán)扣減投保人對應(yīng)的欠交保險費。
投保人在寬限期內(nèi)補交保險費的，本合同繼續(xù)有效。
投保人在寬限期內(nèi)未補交保險費的，則本合同自寬限期滿的次日零時起效力中止。如果被保險人在合同效力中止期間發(fā)生保險事故，本公司不承擔(dān)保險責(zé)任。
合同效力依照前款約定中止的，經(jīng)投保人與本公司協(xié)商并達成協(xié)議，同時在投保人補交保險費后，合同效力恢復(fù)；在保險期間內(nèi)，合同效力未恢復(fù)的，本合同于期滿時終止。
第七條 保險期間與續(xù)保
本合同的保險期間為 1 年。
本合同保險期間屆滿之前投保人可向本公司申請續(xù)保本保險，經(jīng)本公司審核同意并按續(xù)保時對應(yīng)的費率收取保險費后，續(xù)保的新合同自本合同期滿日次日零時起生效，保險期間為 1 年。
第八條 明確說明與如實告知
訂立本合同時，本公司會向投保人說明本合同的內(nèi)容。對本合同中免除本公司責(zé)任的條款，本公司在訂立合同時會在投保單、保險單或者其它保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
本公司就投保人和被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。
如果投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險費率的，本公司有權(quán)解除本合同或取消該被保險人的保險資格。
如果投保人故意不履行如實告知義務(wù)，對于解除本合同或取消該被保險人的保險資格前發(fā)生的保險事故，本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。
如果投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，對于解除本合同或取消該被保險人的保險資格前發(fā)生的保險事故，本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。
本公司在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，本公司不得解除本合同或取消該被保險人的保險資格；發(fā)生保險事故的，本公司承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。
第九條 本公司合同解除權(quán)的限制
前條規(guī)定的合同解除權(quán)，自本公司知道有解除事由之日起，超過 30 日不行使而消滅。
第十條 受益人
除依法另行指定外，靶向藥醫(yī)療保險金的受益人為被保險人本人。
第十一條 保險事故通知
投保人或受益人應(yīng)當(dāng)在知道保險事故后 10 日內(nèi)通知本公司。
如果投保人或受益人故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，本公司對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但本公司通過其它途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生或者雖未及時通知但不影響本公司確定保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。
被保險人應(yīng)在投保人與本公司約定的醫(yī)院或藥店購買靶向藥，若因急診未在約定的醫(yī)院或藥店購藥的，應(yīng)在購藥后 3 日內(nèi)通知本公司，并根據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況及時轉(zhuǎn)為從約定的醫(yī)院或藥店購藥。若因所在地?zé)o約定的醫(yī)院或藥店確需在非約定的醫(yī)院或藥店購藥的，應(yīng)向本公司提出書面申請，本公司在接到申請后 3 日內(nèi)給予答復(fù)，對于本公司同意在非約定的醫(yī)院或藥店購藥的，本公司按約定承擔(dān)給付靶向藥醫(yī)療保險金的責(zé)任。
第十二條 保險金申請
由靶向藥醫(yī)療保險金申請人填寫保險金給付申請書，并提供下列證明和資料：
（一）保險合同；
（二）保險金申請人的有效身份證件；
（三）醫(yī)院出具的附有病理顯微鏡檢查、血液檢驗及其它科學(xué)方法檢驗報告的疾病診斷證明書；
（四）專科醫(yī)生開具的靶向藥處方、靶向藥醫(yī)療費用結(jié)算清單、原始發(fā)票；
（五）購買靶向藥的消費記錄（同時作為首次購藥日期憑證），包括但不限于刷卡憑據(jù)、收據(jù)、電子消費記錄截圖等；
（六）如代理人代為申請保險金，則還應(yīng)提供授權(quán)委托書、代理人的有效身份證件等文件；
（七）所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料。
如投保人與本公司對需提供的證明和資料有其它約定的，按約定內(nèi)容執(zhí)行。
保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。
申請人申請保險金時，如提供的以上證明和資料不完整，本公司將及時一次性通知申請人補充提供有關(guān)證明和資料。
第十三條 保險金給付
本公司在收到保險金給付申請書及上述有關(guān)證明和資料后，將在 5 日內(nèi)作出核定；情形復(fù)雜的，在 30 日內(nèi)（但投保人、被保險人或者受益人補充提供有關(guān)證明和資料的期間不計算在內(nèi)）作出核定。另有約定的按約定內(nèi)容執(zhí)行。
對屬于保險責(zé)任的，本公司在與受益人達成給付保險金的協(xié)議后 10 日內(nèi)，履行給付保險金義務(wù)。
本公司未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，會賠償受益人因此受到的損失。
對不屬于保險責(zé)任的，本公司自作出核定之日起 3 日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。
本公司在收到保險金給付申請書及有關(guān)證明和資料之日起 60 日內(nèi)，對給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；本公司最終確定給付保險金的數(shù)額后，將支付相應(yīng)的差額。
第十四條 訴訟時效
受益人向本公司請求給付保險金的訴訟時效期間為 2 年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算。
第十五條 被保險人變動
（一）投保人需要增加被保險人的，應(yīng)書面通知本公司。除另有約定外，經(jīng)本公司審核同意后，本公司開始對該被保險人承擔(dān)保險責(zé)任，并按照實際承擔(dān)該被保險人保險責(zé)任的期間收取保險費。
（二）投保人需要減少被保險人的，應(yīng)書面通知本公司，保險合同對該被保險人所承擔(dān)的保險責(zé)任自投保人書面通知上載明的終止日終止。對于未發(fā)生保險金給付的，本公司向投保人退還該被保險人保險責(zé)任終止之日對應(yīng)的未滿期凈保險費（21.23）。但已發(fā)生任何保險金給付或已發(fā)生保險合同約定的保險事故但尚未給付保險金的，本公司不退還未滿期凈保險費。
第十六條 聯(lián)系方式變更
投保人的住所、通訊地址或電話等聯(lián)系方式變更時，應(yīng)及時以書面形式或雙方認可的其他形式通知本公司，投保人未以書面形式或雙方認可的其他形式通知的，本公司按本合同注明的最后住所或通訊地址發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已送達給投保人。
第十七條 合同內(nèi)容變更
在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)投保人和本公司協(xié)商一致，可以變更本合同的有關(guān)內(nèi)容。變更本合同的，應(yīng)當(dāng)由本公司在原保險單或者其它保險憑證上批注或者附貼批單，或者由投保人和本公司訂立書面的變更協(xié)議。
第十八條 年齡確定與錯誤處理
（一）被保險人的年齡以周歲（21.24）計算。
（二）投保人在申請投保時，應(yīng)將與有效身份證件相符的被保險人的出生日期在投保單上填明，如果發(fā)生錯誤按照下列方式辦理：
1.投保人申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合本合同約定投保年齡限制的，本公司有權(quán)解除本合同，并向投保人退還本合同的未滿期凈保險費。本公司行使合同解除權(quán)適用“第九條 本公司合同解除權(quán)的限制”的規(guī)定。
2.投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人實付保險費少于應(yīng)付保險費的，本公司有權(quán)更正并要求投保人補交保險費。若已經(jīng)發(fā)生保險事故，本公司在給付保險金時按實付保險費和應(yīng)付保險費的比例折算給付保險金；折算給付的保險金=應(yīng)給付的保險金×(實付保險費÷應(yīng)付保險費)。
3.投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人實付保險費多于應(yīng)付保險費的，本公司會將多收的保險費退還給投保人。
第十九條 投保人解除合同的手續(xù)
如投保人申請解除本合同，須填寫解除合同申請書并向本公司提供下列資料：
（一）保險合同；
（二）投保人的有效身份證件或有效身份證明。
自本公司收到解除合同申請書時起，本合同終止。本公司自收到解除合同申請書之日起 30 日內(nèi)向投保人退還本合同的未滿期凈保險費。
第二十條 爭議處理
本合同履行過程中，雙方發(fā)生爭議不能協(xié)商解決的，可以達成仲裁協(xié)議通過仲裁解決，也可依法直接向法院提起訴訟。
第二十一條 釋義
21.1【被保險人】指本合同所附被保險人名冊中所載人員。
21.2【本公司】指平安養(yǎng)老保險股份有限公司。
21.3【團體】指中華人民共和國境內(nèi)具有 3 名以上（含 3 名）成員且非因購買保險而組織的合法團體。包括機關(guān)、企事業(yè)單位和社會團體等。
21.4【成員】團體為機關(guān)或企事業(yè)單位的，成員指該團體中身體健康、正常工作的在職員工；團體為社會團體的，成員指該團體的會員以及正式工作人員。
21.5【醫(yī)院】指本公司與投保人約定的定點醫(yī)院；未約定定點醫(yī)院的，則指中華人民共和國境內(nèi)（港、澳、臺地區(qū)除外）合法經(jīng)營的二級以上（含二級）公立醫(yī)院。
21.6【確診】若被保險人發(fā)生了本合同所指的特定疾病，經(jīng)手術(shù)治療或病理檢查確診的，以手術(shù)病理取材或病理活檢取材日期為特定疾病確診日期；未經(jīng)手術(shù)治療但后續(xù)進行放射性療法或化學(xué)藥物性療法的，以首次放療或化療日期為特定疾病確診日期。
21.7【特定疾病】指適宜于采用本合同中所指靶向藥進行治療的惡性腫瘤。
根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會頒布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱“規(guī)范”）的定義，惡性腫瘤是指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）》的惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范圍內(nèi)：
（1）原位癌；
（2）相當(dāng)于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴細胞白血?。?/strong>
（3）相當(dāng)于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏??；
（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；
（5）TNM 分期為 T1N0M0 期或更輕分期的前列腺癌；
（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
21.8【靶向藥】指本合同約定的靶向藥目錄中的靶向藥物或靶向制劑。靶向藥物或靶向制劑指被賦予了靶向能力的藥物或其制劑，其目的是使藥物或其載體能瞄準特定的病變部位，并在目標(biāo)部位蓄積或釋放有效成分。
靶向制劑可以使藥物在目標(biāo)局部形成相對較高的濃度，從而在提高藥效的同時抑制毒副作用，減少對正常組織、細胞的傷害。
21.9【?？漆t(yī)生】?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時滿足以下四項資格條件：
（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》；
（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊；
（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；
（4）在二級或二級以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。
21.10【約定的醫(yī)院或藥店】指投保人與本公司雙方協(xié)議約定的可用于被保險人購買靶向藥的醫(yī)院或藥店。
21.11【靶向藥目錄】指本公司與投保人約定承擔(dān)保險責(zé)任的靶向藥范圍，具體包括靶向藥物或制劑的名稱、種類等。靶向藥目錄需在保險單中載明。
21.12【慈善援助】指由慈善機構(gòu)設(shè)定的針對靶向藥的慈善項目或捐助計劃等。
21.13【社會醫(yī)療保險】指包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項目。
21.14【毒品】指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其它能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。
21.15【酒后駕駛】指經(jīng)檢測或者鑒定，發(fā)生事故時車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達到或者超過一定的標(biāo)準，公安機關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認定為飲酒后駕駛或者醉酒駕駛。
21.16【機動車】指以動力裝置驅(qū)動或者牽引，上道路行駛的供人員乘用或者用于運送物品以及進行工程專項作業(yè)的輪式車輛。
21.17【無合法有效駕駛證駕駛】指下列情形之一：
（1）沒有取得駕駛資格；
（2）駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛；
（3）持審驗不合格的駕駛證駕駛；
（4）持學(xué)習(xí)駕駛證學(xué)習(xí)駕車時，無教練員隨車指導(dǎo)，或不按指定時間、路線學(xué)習(xí)駕車。
21.18【無有效行駛證】指下列情形之一：
（1）未取得有效行駛證；
（2）機動車被依法注銷登記的；
（3）未依法按時進行或通過機動車安全技術(shù)檢驗。
21.19【感染艾滋病病毒或患艾滋病】艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為 HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為 AIDS。在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。
21.20【遺傳性疾病】指生殖細胞或者受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或者畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。
21.21【先天性畸形、變形或染色體異常】指被保險人出生時就具有的畸形、變形或者染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）確定。
21.22【既往癥】指被保險人在本合同生效日之前所患的已知的或其應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀。既往癥通常有以下情況：
（1）醫(yī)生已有明確診斷，長期治療未間斷；
（2）醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥情況；
（3）未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀明顯且持續(xù)存在，以普通人醫(yī)學(xué)常識應(yīng)當(dāng)知曉。
21.23【未滿期凈保險費】未滿期凈保險費＝凈保險費×（1－保險經(jīng)過日數(shù) / 保險期間的日數(shù)），經(jīng)過日數(shù)不足 1 日的按 1 日計算。
凈保險費指投保人所交納的保險費扣除每張保險單平均承擔(dān)的本公司各項費用（含營業(yè)費用、代理費、各項稅金、保險保障基金等）后的余額，扣除部分占所交保險費的 25%。
21.24【周歲】以法定有效身份證件中記載的出生日期為計算基礎(chǔ)。