弘康人壽保險股份有限公司
弘康佑安綜合意外傷害保險條款
備案編號：弘康人壽[2019]意外傷害保險018號
在本條款中，“您”指投保人，“我們”和“本公司”指弘康人壽保險股份有限公司，“本合同”指您與我們之間訂立的“弘康佑安綜合意外傷害保險合同”。
您與我們訂立的合同
1.1 合同構(gòu)成
本合同是您與我們約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議，包括本保險條款、保險單或其他保險憑證、投保單、與保險合同有關(guān)的投保文件、合法有效的聲明、健康告知書、變更申請書、批注、批單及其他您與我們共同認(rèn)可的書面協(xié)議或電子協(xié)議。
1.2 合同成立與生效
一、您提出保險申請、我們同意承保，本合同成立。
二、本合同的成立日、生效日以保險單或其他保險憑證記載的日期為準(zhǔn)。
1.3 投保年齡
指投保時被保險人的年齡，投保年齡以周歲(見8.1)計算。
我們提供的保障
2.1基本保險金額
本合同基本責(zé)任和可選責(zé)任的基本保險金額由您在投保時與我們約定，并于保險單或其他保險憑證上載明。投保時的基本保險金額須符合我們當(dāng)時的投保規(guī)則。
2.2保險期間
本合同的保險期間由您在投保時與我們約定，保險期間最長1年，并于保險單或其他保險憑證上載明。
2.3保險責(zé)任
在本合同有效期間內(nèi)，我們按照以下約定承擔(dān)保險責(zé)任：
本合同的保險責(zé)任分為基本責(zé)任和可選責(zé)任，您可只選擇基本責(zé)任，也可在選擇基本責(zé)任的基礎(chǔ)上增加可選責(zé)任，但不能單獨選擇可選責(zé)任。
意外身故保險金（基本責(zé)任）
被保險人于本合同有效期內(nèi)遭受意外傷害（見8.2），并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)，因該意外傷害為直接原因?qū)е律砉实?，我們將按本合同基本?zé)任的基本保險金額給付意外身故保險金，本合同效力終止。如果我們因本合同有效期內(nèi)的意外傷害事故（無論之前還是本次事故），已給付過意外傷殘保險金，我們按扣除已給付的意外傷殘保險金后的余額給付意外身故保險金，本合同效力終止。
意外傷殘保險金（基本責(zé)任）
一、被保險人于本合同有效期內(nèi)遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)，因該意外傷害為直接原因?qū)е隆度松肀ｋU傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（見8.3）所列傷殘項目，我們依照該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的評定原則對傷殘項目進(jìn)行評定，并按評定結(jié)果所對應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的給付比例乘以基本責(zé)任的基本保險金額給付意外傷殘保險金。如自意外傷害發(fā)生之日起的180日內(nèi)治療仍未結(jié)束的，則按該意外傷害發(fā)生之日起的第180日的身體情況進(jìn)行傷殘評定，并據(jù)此給付意外傷殘保險金。
二、該次意外傷害導(dǎo)致被保險人兩處或兩處以上傷殘時，本公司對各處傷殘程度分別進(jìn)行評定，如果幾處傷殘等級不同，以最重的傷殘等級作為最終的評定結(jié)論；如果兩處或兩處以上傷殘等級相同，傷殘等級在原評定基礎(chǔ)上最多晉升一級，最高晉升至第一級。同一部位和性質(zhì)的傷殘，不得采用《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》標(biāo)準(zhǔn)條文兩條以上或者同一條文兩次以上進(jìn)行評定。
三、該次意外傷害導(dǎo)致的傷殘合并前次傷殘可領(lǐng)較嚴(yán)重等級意外傷殘保險金者，按較嚴(yán)重等級標(biāo)準(zhǔn)給付，但前次已給付的意外傷殘保險金（投保前已患或因責(zé)任免除事項所致的傷殘視為已給付意外傷殘保險金）應(yīng)予以扣除。
四、意外傷殘保險金以基本責(zé)任的基本保險金額為限，累計給付的意外傷殘保險金的總額達(dá)到基本責(zé)任的基本保險金額時，本責(zé)任終止。
意外傷害醫(yī)療保險金（可選責(zé)任）
一、若您選擇該項保險責(zé)任，該項保險責(zé)任將于保險單或其他保險憑證上載明。若您未選擇，我們不承擔(dān)該項保險責(zé)任。
二、被保險人遭受意外傷害事故，并在國家衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(見
8.4)進(jìn)行治療，本公司就被保險人自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定的、必需且合理(見8.5)的醫(yī)療費(fèi)用，按下列約定承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：
(一)本公司對被保險人每次事故發(fā)生的必需且合理的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除本合同約定的免賠額后，按以下比例給付意外傷害醫(yī)療保險金:
1.若被保險人已獲得公費(fèi)醫(yī)療(見8.6)、社會基本醫(yī)療保險(見8.7)或者其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險補(bǔ)償，給付比例為100%；
2.若被保險人沒有獲得公費(fèi)醫(yī)療、社會基本醫(yī)療保險或者其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險補(bǔ)償，給付比例為75%。
保險期間屆滿被保險人治療仍未結(jié)束的，本公司繼續(xù)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，住院治療者最長至意外傷害發(fā)生之日起第180日止，門診治療者最長至意外傷害發(fā)生之日起第15日止。
(二)被保險人不論一次或多次遭受意外傷害事故導(dǎo)致必需且合理的醫(yī)療費(fèi)用支出的，本公司均按上述規(guī)定分別給付意外傷害醫(yī)療保險金，累計給付金額以保險單或其他保險憑證上載明的可選責(zé)任的基本保險金額為限。
(三)被保險人如果已從其它途徑（包括公費(fèi)醫(yī)療、社會基本醫(yī)療保險或者其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險等）就保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失獲得賠償，則本公司只承擔(dān)必需且合理的醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的保險責(zé)任。
2.4責(zé)任免除
一、因下列情形之一導(dǎo)致被保險人身故、傷殘或醫(yī)療費(fèi)用支出的，我們不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：
(一)投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；
(二)被保險人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；
(三)被保險人自殺，但被保險人自殺時無民事行為能力的人除外；
(四)被保險人醉酒（見8.8）、毆斗、服用、主動吸食或注射毒品（見8.9），違反規(guī)定使用麻醉或精神藥品；
(五)被保險人酒后駕駛（見8.10）、無有效駕駛證駕駛（見8.11）或駕駛無有效行駛證（見8.12）的機(jī)動車（見8.13）、助動交通工具（見8.14）；
(六)戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂、恐怖活動或武裝叛亂（以上行為以政府宣告或認(rèn)定為準(zhǔn)）；
(七)核爆炸、核輻射或核污染；
(八)被保險人未遵醫(yī)囑，私自使用藥物，但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥（見8.15）不在此限；
(九)細(xì)菌、病毒等病原微生物或寄生蟲感染，但因意外傷害所致的傷口發(fā)生感染者不在此限；
(十)被保險人參加潛水（見8.16）、跳傘、攀巖（見8.17）、蹦極、駕駛滑翔機(jī)或滑翔傘、探險（見8.18）、摔跤、武術(shù)比賽（見8.19）、特技表演（見8.20）、賽馬、賽車等高風(fēng)險運(yùn)動；
(十一)被保險人分娩、流產(chǎn)、宮外孕、不孕不育治療、人工授精、懷孕、墮胎、節(jié)育（含絕育）、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥；
(十二)被保險人接受矯形、視力矯正手術(shù)、美容、牙科保健及康復(fù)治療、非意外傷害事故所致的整容手術(shù)；
(十三)被保險人猝死（見8.21）；
(十四)被保險人患精神行為障礙（見8.22）；
(十五)在診療過程中發(fā)生的醫(yī)療事故（見8.23）；
(十六)被保險人患椎間盤突出癥（包括椎間膨出、椎間盤突出、椎間盤脫出、游離型椎間盤等類型）。
二、發(fā)生上述第（一）種情形導(dǎo)致被保險人身故的，本合同效力終止，我們向其他權(quán)利人退還本合同當(dāng)時的未滿期凈保險費(fèi)（見8.24），其他權(quán)利人按照被保險人第一順序法定繼承人、第二順序法定繼承人的順序確定。
三、發(fā)生上述其他情形導(dǎo)致被保險人身故的，本合同效力終止，我們向您退還本合同當(dāng)時的未滿期凈保險費(fèi)。
2.5未成年人身故保險金限制
為未成年人投保的人身保險，因被保險人身故給付的保險金總和不得超過國務(wù)院保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的限額。對身故給付保險金額總和的約定也不得超過前述限額。
保險金的申請
3.1受益人
一、您或被保險人可以指定一人或多人為保險金受益人。保險金受益人為多人時，可以確定受益順序和受益份額；未確定受益順序和受益份額的，各受益人按照相同順序和相等份額享有受益權(quán)。
二、被保險人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，可以由其監(jiān)護(hù)人指定受益人。
三、您或被保險人可以變更受益人并書面通知我們。我們收到變更受益人的書面通知后，在保險合同上批注或附貼批單。
四、您在指定和變更保險金受益人時，必須經(jīng)被保險人同意。
五、被保險人身故后，遇有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由我們依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險金的義務(wù)：
(一)沒有指定受益人的；
(二)受益人指定不明無法確定的；
(三)受益人先于被保險人身故，沒有其他受益人的；
(四)受益人依法喪失受益權(quán)或放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。
六、受益人與被保險人在同一事件中身故，且無法確定身故先后順序的，推定受益人先于被保險人身故。
七、受益人故意造成被保險人身故、傷殘、疾病的，或故意殺害被保險人未遂的，該受益人喪失受益權(quán)。
八、除另有約定外，意外傷殘保險金和意外傷害醫(yī)療保險金受益人為被保險人本人。
3.2 保險事故通知
您、被保險人或受益人應(yīng)于知道保險事故發(fā)生之日起10日內(nèi)通知我們。若故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，我們對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但我們通過其他途徑已經(jīng)及時知道或應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生或雖未及時通知但不影響我們確定保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。
3.3保險金申請
在申請保險金時，請按照下列方式辦理：
意外身故保險金申請
由保險金受益人或被保險人的繼承人作為申請人填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金：
一、申請人的有效身份證件(見8.25)；
二、國家衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公安部門或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)出具的被保險人死亡證明；
三、被保險人的戶籍注銷證明；
四、所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他資料。
意外傷殘保險金申請
由被保險人或者保險金受益人作為申請人填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金：
一、申請人的有效身份證件；
二、由本公司認(rèn)可的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)出具的被保險人傷殘程度鑒定書；
三、公安部門、縣級以上人民政府其他有關(guān)部門出具的意外傷害證明；
四、所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他資料。
意外傷害醫(yī)療保險金申請
由被保險人或者保險金受益人作為申請人填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金：
一、申請人的有效身份證件；
二、國家衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院小結(jié)、治療費(fèi)用的原始憑證和費(fèi)用清單；
三、國家衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的門急診病歷、門診藥品的復(fù)方、門診的檢查檢驗報告等；
四、所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他資料。
其他注意事項
一、委托他人領(lǐng)取保險金時，受托人還必須提供本人的有效身份證件及委托人親筆簽名的授權(quán)委托書。
二、保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，繼承人還必須提供可證明其合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。
三、受益人、被保險人或者繼承人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人時，由其合法監(jiān)護(hù)人代其申請領(lǐng)取保險金，其合法監(jiān)護(hù)人還必須提供受益人或者繼承人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的證明和監(jiān)護(hù)人具有合法監(jiān)護(hù)權(quán)的證明。
四、上述申請資料不完整的，我們將及時一次性通知申請人補(bǔ)充提供有關(guān)資料。
3.4宣告死亡處理
一、若被保險人在本合同有效期間內(nèi)被人民法院宣告死亡，保險金申請人在申請身故保險金時還須提供人民法院出具的具有最終法律效力的宣告死亡證明文件。
二、被保險人在本合同有效期間內(nèi)被人民法院宣告死亡的，我們將以人民法院出具的具有最終法律效力的宣告死亡證明文件所確定的死亡日期為被保險人身故日。
三、若被保險人在人民法院宣告死亡之后重新出現(xiàn)或確知其沒有死亡，保險金申請人應(yīng)于知道或應(yīng)當(dāng)知道被保險人生還消息之日起30日內(nèi)將已領(lǐng)取的身故保險金一次性返還給我們，本合同的效力由您和我們雙方依法協(xié)商處理。
3.5保險金給付
一、我們在收到保險金給付申請書及本合同約定的資料后，將在5日內(nèi)作出核定；情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)作出核定。對屬于保險責(zé)任的，我們在與受益人達(dá)成給付保險金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險金義務(wù)。
二、我們未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償受益人因此受到的損失。
三、對不屬于保險責(zé)任的，我們自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。
四、我們在收到保險金給付申請書及本合同約定的資料之日起60日內(nèi)，對給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有資料可以確定的數(shù)額先予支付；我們最終確定給付保險金的數(shù)額后，再給付相應(yīng)的差額。
3.6訴訟時效
申請人向我們請求給付保險金的訴訟時效期間為2年，自其知道或應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算。
保險費(fèi)的交納
4.1 保險費(fèi)交納
除另有約定外，您應(yīng)在保險合同成立時一次性交清保險費(fèi)。
合同解除和變更
5.1您解除合同的手續(xù)及風(fēng)險
一、若您在保單有效期間內(nèi)申請解除本合同，請?zhí)顚懡獬贤暾垥⑾蛭覀兲峁┫铝匈Y料：
(一)本合同；
(二)您的有效身份證件。
二、自我們收到解除合同申請書時起，本合同效力終止。我們自收到解除合同申請書之日起30日內(nèi)退還本合同的未滿期凈保險費(fèi)。
三、您解除合同可能會遭受一定損失。
5.2 合同內(nèi)容變更
本合同生效后，若您需變更本合同的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)向我們提出變更合同的申請，在您與我們達(dá)成一致后，可以對合同約定事項進(jìn)行變更。變更本合同的，應(yīng)當(dāng)由我們在保險單或者其他保險憑證上批注或者附貼批單，或者由您與我們訂立書面的變更協(xié)議。
5.3聯(lián)系方式變更
為保障您的合法權(quán)益，您的住所、通訊地址或電話等聯(lián)系方式變更時，請及時以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知我們。若您未以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知我們，我們按本合同載明的最后住所或通訊地址發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已送達(dá)給您。
明確說明與如實告知
6.1明確說明
一、訂立本合同時，我們會向您說明本合同的內(nèi)容。
二、對保險條款中免除我們責(zé)任的條款，我們在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起您注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向您作出明確說明，未作提示或明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
6.2如實告知
一、我們就您和被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，您應(yīng)當(dāng)如實告知。
二、若您故意或因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響我們決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU費(fèi)率的，我們有權(quán)解除本合同。
三、若您故意不履行如實告知義務(wù)，對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，我們不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。
四、若您因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，我們不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費(fèi)。
五、我們在本合同訂立時已經(jīng)知道您未如實告知的情況的，我們不得解除本合同；發(fā)生保險事故的，我們承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。
6.3本公司合同解除權(quán)的限制
前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自我們知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。
其他需要關(guān)注的事項
7.1職業(yè)或工種變更的處理
一、我們將按照事先公布的職業(yè)分類表確定被保險人的職業(yè)分類，您可以通過我們的網(wǎng)站、服務(wù)熱線或服務(wù)場所工作人員查詢到此表。被保險人變更其職業(yè)或工種時，您或被保險人應(yīng)于10日內(nèi)以書面形式通知我們。本公司按其原收保險費(fèi)與應(yīng)收保險費(fèi)的比例計算職業(yè)或工種變更后的基本保險金額。
二、被保險人所變更的職業(yè)或工種依照職業(yè)分類其危險程度降低時，我們于接到通知后，自職業(yè)或工種變更之日起，按變更前后保險費(fèi)差額退還未滿期保險費(fèi)（見8.26）。
三、被保險人所變更的職業(yè)或工種依照職業(yè)分類其危險程度增加時，我們于接到通知后，自職業(yè)或工種變更之日起，按變更前后保險費(fèi)差額增收未滿期保險費(fèi)。
四、如被保險人所變更的職業(yè)或工種在本公司拒保范圍內(nèi)的，自我們收到通知之日起，本合同效力終止，我們將已收取的本合同效力終止日的未滿期凈保險費(fèi)退還給您。
五、被保險人的職業(yè)或工種變更之后，依照職業(yè)分類表其危險程度增加而未依前項約定通知我們而發(fā)生保險事故的，我們按實收保險費(fèi)與應(yīng)收保險費(fèi)的比例計算給付保險金，但被保險人職業(yè)或工種變更之后在本合同拒保范圍內(nèi)的，我們不承擔(dān)給付保險金責(zé)任。
7.2合同效力終止
當(dāng)發(fā)生下列情形之一時，本合同效力終止：
(一)您申請解除本合同；
(二)因本合同其他條款所列情況而效力終止。
7.3爭議處理
在本合同履行過程中發(fā)生任何爭議，當(dāng)事人應(yīng)根據(jù)本合同約定選擇下列兩種方式之一予以解決：
(一)因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交雙方共同選定的仲裁委員會，按其當(dāng)時有效的仲裁規(guī)則仲裁解決；
(二)因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院起訴。
7.4保險事故鑒定
如果被保險人發(fā)生保險事故，您和我們均可以委托保險公估機(jī)構(gòu)等依法設(shè)立的獨立評估機(jī)構(gòu)或具有相關(guān)專業(yè)知識的人員，對保險事故進(jìn)行評估和鑒定。
釋義
8.1周歲
指按法定身份證明文件中記載的出生日期計算的年齡，自出生之日起為零周歲，每經(jīng)過一年增加一歲，不足一年的不計。
8.2意外傷害
指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。
8.3《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》
標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)號為JR/T0083-2013，是由原中國保險監(jiān)督管理委員會發(fā)布(保監(jiān)發(fā)[2014]6號)并經(jīng)國家標(biāo)準(zhǔn)化委員會備案的中華人民共和國金融行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
8.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)
指經(jīng)中華人民共和國境內(nèi)（港、澳、臺地區(qū)除外）衛(wèi)生部門正式評定的二級或以上公立醫(yī)院的普通部（不包含其中的特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房），但不包括上述醫(yī)院的分院、聯(lián)合病房或聯(lián)合病床，精神病院，專供康復(fù)、休養(yǎng)、戒毒、戒酒、護(hù)理、養(yǎng)老等非以直接診治病人為目的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
8.5必需且合理
一、符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費(fèi)用價格水平一致的費(fèi)用。
對是否符合通常慣例由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險人對審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。
二、醫(yī)學(xué)必需：指醫(yī)療費(fèi)用符合下列所有條件：
（1）治療所必需的項目；
（2）不超過安全、足量治療原則的項目；
（3）由醫(yī)生開具的處方藥；
（4）非試驗性的、非研究性的項目；
（5）與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實踐標(biāo)準(zhǔn)一致的項目。
對是否醫(yī)學(xué)必需由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險人對審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。
8.6公費(fèi)醫(yī)療
公費(fèi)醫(yī)療指國家為保障國家工作人員而實行的、通過醫(yī)療衛(wèi)生部門按規(guī)定向享受人員提供免費(fèi)醫(yī)療及預(yù)防服務(wù)的一項社保制度。
8.7社會基本醫(yī)療保險
指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等基本醫(yī)療保險保障項目，以及城鄉(xiāng)居民大病保險等保障項目。
8.8醉酒
指發(fā)生事故時被保險人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于80毫克。
8.9毒品
指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。
8.10酒后駕駛
指經(jīng)檢測或鑒定，發(fā)生事故時車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或超過一定的標(biāo)準(zhǔn)，公安機(jī)關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。
8.11無有效駕駛證駕駛
指下列情形之一：
(一)沒有駕駛證駕駛；
(二)駕駛與駕駛證準(zhǔn)駕車型不相符合的車輛；
(三)駕駛員持審驗不合格的駕駛證駕駛；
(四)未經(jīng)公安交通管理部門同意，持未審驗的駕駛證駕駛；
(五)持學(xué)習(xí)駕駛證學(xué)習(xí)駕車時，無教練員隨車指導(dǎo)，或不按指定時間、路線學(xué)習(xí)駕車；
(六)公安交通管理部門規(guī)定的其他無有效駕駛證駕駛的情況。
8.12無有效行駛證
指下列情形之一：
(一) 沒有機(jī)動車行駛證；
(二) 未在法律規(guī)定期限內(nèi)按時進(jìn)行或通過安全技術(shù)檢驗。
8.13機(jī)動車
是指以動力裝置驅(qū)動或者牽引，能合法上道路行駛的供人員乘用或者用于運(yùn)送物品以及進(jìn)行工程專項作業(yè)的輪式車輛。
8.14助動交通工具
指依照行駛當(dāng)?shù)毓膊块T的有關(guān)規(guī)定須辦理駕駛許可證、照，行駛許可證、照或其他相應(yīng)準(zhǔn)駛證、照的助動交通工具。
8.15非處方藥
指在使用藥品當(dāng)時，由國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門公布的，不需要憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方，消費(fèi)者可以自行判斷、購買和使用的藥品。
8.16潛水
指使用輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運(yùn)河等水域進(jìn)行的水下運(yùn)動。
8.17攀巖
指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運(yùn)動。
8.18探險
指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險，而故意使自己置身于其中的行為，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人跡罕至的原始森林等活動。
8.19武術(shù)比賽
指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術(shù)及使用器械的對抗性比賽。
8.20特技表演
指進(jìn)行馬術(shù)、雜技、馴獸等表演。
8.21猝死
指表面健康的人因潛在疾病、機(jī)能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后24小時內(nèi)發(fā)生的非暴力性突然死亡。猝死的認(rèn)定以醫(yī)院的診斷和公安部門的鑒定為準(zhǔn)。
8.22精神行為障礙
指屬于世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂本（簡稱ICD-10）》中第五章精神和行為障礙（疾病代碼F00-F99）所列疾病。
8.23醫(yī)療事故
指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故，必須經(jīng)國家認(rèn)可的，有權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定后，方可確認(rèn)醫(yī)療事故的成立。
8.24未滿期凈保險費(fèi)
一、未滿期凈保險費(fèi)計算公式為“保險費(fèi)×（1-35%）×(1-經(jīng)過天數(shù)/保險期間天數(shù))”，經(jīng)過天數(shù)不足一天的按一天計算。
二、若該險種為贈送險，則未滿期凈保險費(fèi)為0。
8.25有效身份證件
指由政府主管部門規(guī)定的證明其身份的證件，如：居民身份證、按規(guī)定可使用的有效護(hù)照、軍官證、警官證、士兵證、戶口簿等證件。
8.26未滿期保險費(fèi)
未滿期保險費(fèi)計算公式為“保險費(fèi)×(1-經(jīng)過天數(shù)/保險期間天數(shù))”，經(jīng)過天數(shù)不足一天的按一天計算。