華泰財產(chǎn)保險有限公司
附加意外傷害醫(yī)療保險條款
-備案編號：華泰（備案）【2009】N19號
-備案編號：華泰（備案）【2009】N19號
附加保險合同訂立
第一條
本附加保險條款（以下簡稱"本附加條款"）須附加于保險合同列明的保險人主險條款使用。
本附加保險條款（以下簡稱"本附加條款"）須附加于保險合同列明的保險人主險條款使用。
保險責任
第二條
在本附加條款保險期間內(nèi)，保險人承擔下列保險責任：
（一）保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并因該次意外事故為直接原因導致傷害而經(jīng)認可的醫(yī)療機構進行必要治療，保險人就其事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)（含第一百八十日）實際支出的合理醫(yī)療費用，在本附加條款該被保險人對應的保險金額內(nèi)，對超過免賠額的部分按約定的賠付比例給付意外傷害醫(yī)療保險金。具體的免賠額、給付比例在保險合同中載明。
（二）保險人對每一被保險人所負給付意外傷害醫(yī)療保險金的責任以保險合同所載每一被保險人的意外傷害醫(yī)療保險金額為限，一次或累計給付的保險金達到意外傷害醫(yī)療保險金額時，保險人對該被保險人在本附加條款下的保險責任終止。
（三）當被保險人住院治療跨兩個保險年度時，保險人以意外傷害事故發(fā)生日當年度本附加條款對應的保險金額為限給付意外傷害醫(yī)療保險金。
（四）若被保險人的損失已從其他途徑或其他保險單獲得賠償?shù)谋ｋU人可根據(jù)有關單位或保險單承保公司出具的相關單證或給付保險金證明，在本附加條款對應的保險金額限額內(nèi)僅承擔被保險人除前述其他賠償額之外剩余部分的賠償責任。
在本附加條款保險期間內(nèi)，保險人承擔下列保險責任：
（一）保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并因該次意外事故為直接原因導致傷害而經(jīng)認可的醫(yī)療機構進行必要治療，保險人就其事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)（含第一百八十日）實際支出的合理醫(yī)療費用，在本附加條款該被保險人對應的保險金額內(nèi)，對超過免賠額的部分按約定的賠付比例給付意外傷害醫(yī)療保險金。具體的免賠額、給付比例在保險合同中載明。
（二）保險人對每一被保險人所負給付意外傷害醫(yī)療保險金的責任以保險合同所載每一被保險人的意外傷害醫(yī)療保險金額為限，一次或累計給付的保險金達到意外傷害醫(yī)療保險金額時，保險人對該被保險人在本附加條款下的保險責任終止。
（三）當被保險人住院治療跨兩個保險年度時，保險人以意外傷害事故發(fā)生日當年度本附加條款對應的保險金額為限給付意外傷害醫(yī)療保險金。
（四）若被保險人的損失已從其他途徑或其他保險單獲得賠償?shù)谋ｋU人可根據(jù)有關單位或保險單承保公司出具的相關單證或給付保險金證明，在本附加條款對應的保險金額限額內(nèi)僅承擔被保險人除前述其他賠償額之外剩余部分的賠償責任。
責任免除
第三條
（一）因下列情形之一，直接或間接導致被保險人發(fā)生醫(yī)療費用支出的，保險人不承擔賠償責任：
1、被保險人身患疾病所支付的費用；
2、被保險人健康護理(含體檢、健康體檢、療養(yǎng)、特別護理或靜養(yǎng)) 等非治療性的行為及無客觀病征證明其不健康及以捐獻身體器官為目的的醫(yī)療行為；
3、被保險人流產(chǎn)、墮胎、分娩、不孕癥、避孕或絕育手術、變性手術、人體試驗和人工生殖，及由此而引起的并發(fā)癥；
4、被保險人發(fā)生的護理（陪住）費、取暖費、交通費、誤工費、空調費、膳食費、特需服務費、營養(yǎng)性藥品等需要自理的費用；
5、用于矯形、整容、美容、心理咨詢、器官移植、角膜屈光成形手術或修復、安裝及購買殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽器、假眼、假牙、配鏡等）的費用；
6、被保險人未經(jīng)保險人同意的轉院治療；被保險人在家自設病床治療；
7、被保險人在非認可的醫(yī)療機構治療發(fā)生的醫(yī)療費用或保險單簽發(fā)地社會醫(yī)療保險主管部門規(guī)定的自費項目；
8、主險規(guī)定的責任免除事項。
（二）其它在保險單或保險憑證中載明的責任免除事項。
（一）因下列情形之一，直接或間接導致被保險人發(fā)生醫(yī)療費用支出的，保險人不承擔賠償責任：
1、被保險人身患疾病所支付的費用；
2、被保險人健康護理(含體檢、健康體檢、療養(yǎng)、特別護理或靜養(yǎng)) 等非治療性的行為及無客觀病征證明其不健康及以捐獻身體器官為目的的醫(yī)療行為；
3、被保險人流產(chǎn)、墮胎、分娩、不孕癥、避孕或絕育手術、變性手術、人體試驗和人工生殖，及由此而引起的并發(fā)癥；
4、被保險人發(fā)生的護理（陪住）費、取暖費、交通費、誤工費、空調費、膳食費、特需服務費、營養(yǎng)性藥品等需要自理的費用；
5、用于矯形、整容、美容、心理咨詢、器官移植、角膜屈光成形手術或修復、安裝及購買殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽器、假眼、假牙、配鏡等）的費用；
6、被保險人未經(jīng)保險人同意的轉院治療；被保險人在家自設病床治療；
7、被保險人在非認可的醫(yī)療機構治療發(fā)生的醫(yī)療費用或保險單簽發(fā)地社會醫(yī)療保險主管部門規(guī)定的自費項目；
8、主險規(guī)定的責任免除事項。
（二）其它在保險單或保險憑證中載明的責任免除事項。
受益人
第四條
除另有約定外，本附加條款保險金的受益人為被保險人本人。
除另有約定外，本附加條款保險金的受益人為被保險人本人。
保險事故通知
第五條
投保人或被保險人或受益人應于被保險人入院之日起五日內(nèi)或經(jīng)保險人書面同意延長的期限內(nèi)通知保險人。
被保險人應在認可的醫(yī)療機構就診，若因急診未在認可的醫(yī)療機構就診的，應在三日內(nèi)通知保險人，并根據(jù)病情及時轉入認可的醫(yī)療機構。若確需轉入非認可的醫(yī)療機構就診的，應向保險人提出書面申請，保險人在接到申請后三日內(nèi)給予答復，對于保險人同意在非認可的醫(yī)療機構就診的，對被保險人在非認可的醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用按本附加條款規(guī)定給付保險金。
投保人或被保險人或受益人應于被保險人入院之日起五日內(nèi)或經(jīng)保險人書面同意延長的期限內(nèi)通知保險人。
被保險人應在認可的醫(yī)療機構就診，若因急診未在認可的醫(yī)療機構就診的，應在三日內(nèi)通知保險人，并根據(jù)病情及時轉入認可的醫(yī)療機構。若確需轉入非認可的醫(yī)療機構就診的，應向保險人提出書面申請，保險人在接到申請后三日內(nèi)給予答復，對于保險人同意在非認可的醫(yī)療機構就診的，對被保險人在非認可的醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用按本附加條款規(guī)定給付保險金。
保險金申請
第六條
（一）意外傷害醫(yī)療保險金的申請
保險金申請人填寫保險金給付申請書，并憑下列證明文件、資料原件向保險人申請給付保險金：
1、保險金給付申請書；
2、保險單或保險憑證原件；
3、保險金申請人的戶籍證明或身份證明；
4、被保險人戶籍證明或身份證明；
5、法律法規(guī)授權的有關部門出具的意外傷害事故證明；
6、二級或二級以上公立醫(yī)院或保險人認可的其它醫(yī)療機構出具的附有病理檢查、化驗檢查及其他醫(yī)療儀器檢查報告的醫(yī)療診斷證明、病歷及醫(yī)療、醫(yī)藥費原始單據(jù)、結算明細表與處方正本；
7、其他與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料；
（二）被保險人的繼承人作為索賠申請人索賠時，需提供公證機構出具的證明其具備保險金請求權及所享份額等事宜的公證文件；
（三）如索賠申請人委托他人申領保險金，還須提供授權委托書及受托人的身份證明和資料。
（四）境外出險申請
境外出險除須按照本條一款約定提供相應索賠申請文件外，凡由境外機構或人員出具的文件必須經(jīng)境外出險地合法公證機構對文件的有效性及真實性進行公證，或經(jīng)中國駐當?shù)厮趪诡I館認可。
（五）當賠付金額未達實際支出意外醫(yī)療費用的金額時，索賠申請人可以書面形式向保險人申請發(fā)還原始單據(jù)，保險人在加蓋印章并注明已賠付金額后發(fā)還原始單據(jù)。
（一）意外傷害醫(yī)療保險金的申請
保險金申請人填寫保險金給付申請書，并憑下列證明文件、資料原件向保險人申請給付保險金：
1、保險金給付申請書；
2、保險單或保險憑證原件；
3、保險金申請人的戶籍證明或身份證明；
4、被保險人戶籍證明或身份證明；
5、法律法規(guī)授權的有關部門出具的意外傷害事故證明；
6、二級或二級以上公立醫(yī)院或保險人認可的其它醫(yī)療機構出具的附有病理檢查、化驗檢查及其他醫(yī)療儀器檢查報告的醫(yī)療診斷證明、病歷及醫(yī)療、醫(yī)藥費原始單據(jù)、結算明細表與處方正本；
7、其他與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料；
（二）被保險人的繼承人作為索賠申請人索賠時，需提供公證機構出具的證明其具備保險金請求權及所享份額等事宜的公證文件；
（三）如索賠申請人委托他人申領保險金，還須提供授權委托書及受托人的身份證明和資料。
（四）境外出險申請
境外出險除須按照本條一款約定提供相應索賠申請文件外，凡由境外機構或人員出具的文件必須經(jīng)境外出險地合法公證機構對文件的有效性及真實性進行公證，或經(jīng)中國駐當?shù)厮趪诡I館認可。
（五）當賠付金額未達實際支出意外醫(yī)療費用的金額時，索賠申請人可以書面形式向保險人申請發(fā)還原始單據(jù)，保險人在加蓋印章并注明已賠付金額后發(fā)還原始單據(jù)。
本附加條款效力終止
第七條
以下任何一種情況發(fā)生時，本附加條款效力自動終止，保險人不再承擔給付保險金的責任：
1. 投保人解除本附加條款；
2. 主險合同解除、終止效力或期滿；
3. 本附加條款因其他條款或合同所列情況而終止。
主險合同無效，本附加條款亦自始無效。
以下任何一種情況發(fā)生時，本附加條款效力自動終止，保險人不再承擔給付保險金的責任：
1. 投保人解除本附加條款；
2. 主險合同解除、終止效力或期滿；
3. 本附加條款因其他條款或合同所列情況而終止。
主險合同無效，本附加條款亦自始無效。
其他條款的適用
第八條
本附加條款與主險條款不一致之處，以本附加條款為準；本附加條款未盡之處，以主險條款為準。
本附加條款與主險條款不一致之處，以本附加條款為準；本附加條款未盡之處，以主險條款為準。
釋義
1. 認可的醫(yī)療機構
在中國境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺灣）是指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門評審確定的二級或以上的公立醫(yī)院或投保人與保險人協(xié)商共同指定的醫(yī)院或醫(yī)療機構。意外傷害急救不受此限，但經(jīng)急救情況穩(wěn)定后，須根據(jù)病情及時轉入前述指定或認可的醫(yī)療機構治療。
在中國境外（包括港、澳、臺）是指保險人認可的根據(jù)所在國家法律規(guī)定合法成立、運營并符合以下標準的醫(yī)療機構：
1） 主要運營目的是以住院病人形式提供接待患病、受傷的人并為其提供醫(yī)療護理和治療，
2） 在一名或若干醫(yī)生的指導下為病人治療，其中最少有一名合法執(zhí)業(yè)資格的駐院醫(yī)生駐診，
3） 維持足夠妥善的設備為病人提供醫(yī)學診斷和治療，并于機構內(nèi)或由其管理的地方提供進行各種手術的設備，
4） 有合法執(zhí)業(yè)的護士提供和指導二十四小時的全職護理服務。
本附加條款中所指醫(yī)院不包括以下或類似的醫(yī)療機構：
1） 精神病院；
2） 老人院、療養(yǎng)院、戒毒中心和戒酒中心；
3） 健康中心或天然治療所、療養(yǎng)或康復院。
2. 住院
指被保險人因意外傷害，經(jīng)醫(yī)生根據(jù)臨床診斷，必須入住醫(yī)院之正式病房進行治療，正式辦理入院手續(xù)且連續(xù)住院二十四小時以上，但不包括入住門診觀察室、家庭病床、其它掛床住院及不合理的住院。如被保險人因非醫(yī)療目的自行離開病房12 小時（含）以上，視為自動出院。
掛床住院指被保險人住院過程中一日內(nèi)未接受與入院診斷相關的檢查和治療，或一日內(nèi)住院不滿二十四小時，遵醫(yī)囑到外院接受臨時診療的除外。
3. 合理醫(yī)療費用
在中華人民共和國境外治療的，保險人承擔的醫(yī)療費用按被保險人在國內(nèi)日常居住地相同治療的平均水平折算。
在中華人民共和國境內(nèi)治療的，指符合保險單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險報銷范圍的、合理且必要的醫(yī)療費用。
本附加條款的未解釋名詞，均以主險的名詞解釋為準。