永安財產保險股份有限公司
孕育綜合醫(yī)療保險條款
-備案編號：（永安財險）（備-健康）【2015】（主）25號
1 保險合同
1.1合同構成
本保險合同-孕育綜合醫(yī)療保險合同，由保險條款、投保單或其他投保文件、保險單或其他保險憑證、附貼批單和其他有關約定書構成。凡涉及本保險合同的約定，均應當采用書面形式。
1.2保險期間
保險期間為1年，具體起訖時間以保險合同載明的為準。
1.3投保人
具有完全民事行為能力的被保險人本人、對被保險人具有保險利益的其他人或組織，可作為投保人。
1.4被保險人
凡身體健康，備孕或妊娠14周以下、年齡45周歲以下的女性，可作為被保險人，另有約定的從約定。
2 保險保障
2.1保險責任
保險責任包括助孕醫(yī)療、妊娠并發(fā)癥住院醫(yī)療、妊娠身故、新生兒重癥住院及手術醫(yī)療、嬰兒嚴重先天畸形，被保險人享有的一項或多項保險責任由投保人、保險人約定并載明于本保險合同中。
2.1.1助孕醫(yī)療
在保險期間內，被保險人經保險人指定或認可醫(yī)療機構明確診斷患有器質性不孕而在保險人指定或認可醫(yī)療機構接受相應治療，或被保險人的配偶因不育癥而在保險人指定或認可醫(yī)療機構治療接受相應手術治療，對由此發(fā)生的醫(yī)學必需的醫(yī)療費用（以下簡稱“助孕合理醫(yī)療費用”），保險按“（助孕合理醫(yī)療費用累計-免賠額）×賠付比例”給付助孕醫(yī)療保險金。適用本項保險責任的免賠額、賠付比例，由投保人、保險人雙方約定并載明于本保險合同中。
若保險期間屆滿時該被保險人治療仍未結束，保險人繼續(xù)承擔助孕醫(yī)療保險責任，但保險人所負保險責任的期限自保險期間屆滿次日起，門診治療以十五日為上限；住院治療至被保險人當次住院出院之時止，以三十日為上限。
保險人根據本保險合同針對每一被保險人給付的助孕醫(yī)療保險金累計以其助孕醫(yī)療保險金額為上限，其中與中醫(yī)治療對應的保險金累計以其助孕醫(yī)療保險金額的20%為上限。當達到該限額時，本保險合同約定的對該被保險人的助孕醫(yī)療保險責任終止。
2.1.2妊娠并發(fā)癥住院醫(yī)療
在保險期間內，被保險人因發(fā)生妊娠并發(fā)癥而在保險人指定或認可醫(yī)療機構接受醫(yī)學必需的住院治療,或因胎兒發(fā)育異常而在保險人指定或認可醫(yī)療機構接受醫(yī)學必需的手術治療，對由此發(fā)生的醫(yī)學必需的醫(yī)療費用（以下簡稱“妊娠并發(fā)癥合理醫(yī)療費用”），保險人按“（妊娠并發(fā)癥合理醫(yī)療費用累計-免賠額）×賠付比例”給付妊娠并發(fā)癥住院醫(yī)療保險金。適用本項保險責任的免賠額、賠付比例，由投保人、保險人雙方約定并載明于本保險合同中。
若保險期間屆滿時該被保險人治療仍未結束，保險人繼續(xù)承擔妊娠并發(fā)癥住院醫(yī)療保險責任至被保險人當次住院出院之時止，以三十日為上限。
保險人根據本保險合同針對每一被保險人給付的妊娠并發(fā)癥住院醫(yī)療保險金累計以其妊娠并發(fā)癥住院醫(yī)療保險金額為上限，當達到該限額時，本保險合同約定的對該被保險人的妊娠并發(fā)癥住院醫(yī)療保險責任終止。
2.1.3妊娠身故
在保險期間內，被保險人于分娩過程中、分娩當次住院期間或分娩后五日內身故的，保險人按該被保險人妊娠身故保險金額給付妊娠身故保險金。
2.1.4新生兒重癥住院及手術醫(yī)療
在保險期間內，被保險人分娩的新生兒出生后三十日內在保險人指定或認可醫(yī)療機構接受手術治療或住院治療（限治療期間曾入住重癥監(jiān)護室或下達病重/病危通知書）的，對在該三十日期間內發(fā)生的醫(yī)學必需的相應費用，保險人按約定的賠付比例給付新生兒重癥住院及手術醫(yī)療保險金。適用本項保險責任的賠付比例，由投保人、保險人雙方約定并載明于本保險合同中。
若保險期間屆滿時治療仍未結束，保險人繼續(xù)承擔新生兒重癥住院及手術醫(yī)療保險責任，但至該新生兒出生之日起第三十日止。
保險人根據本保險合同針對每一新生兒給付的新生兒重癥住院及手術醫(yī)療保險金累計以新生兒住院及手術醫(yī)療保險金額為上限，當達到該限額時，本保險合同約定的新生兒重癥住院及手術醫(yī)療保險責任終止。
2.1.5嬰兒嚴重先天畸形
被保險人在保險期間內生產嬰兒存活滿三十日的，在一周歲前經保險人指定或認可醫(yī)療機構確診，存有本保險合同列明的嚴重先天畸形的，保險人按嬰兒先天畸形保險金額給付嬰兒先天畸形保險金。
保險人根據本保險合同針對每一嬰兒給付的嬰兒先天畸形保險金的次數限一次。
2.2責任免除
2.2.1助孕醫(yī)療責任免除
對被保險人或被保險人的配偶發(fā)生的下列任何費用，保險人不承擔給付助孕醫(yī)療保險金的責任：
（1）器質性不孕確診費用，確診前發(fā)生的治療費用；
（2）非器質性不孕治療費用，對非直接導致不孕的病癥的治療費用；
（3）試驗性治療費用，人工授精、試管授精、配子輸卵管內移植或受精卵輸卵管植入懷孕費用；
（4）在境外醫(yī)院、中外合資醫(yī)院、民營醫(yī)院、康復中心、聯合診所、特需（色）門診、特需病房等非保險人指定或認可醫(yī)療機構發(fā)生的費用。
2.2.2妊娠并發(fā)癥住院醫(yī)療責任免除
對被保險人發(fā)生的下列任何費用，保險人不承擔給付妊娠并發(fā)癥住院醫(yī)療保險金的責任：
（1）被保險人通過人工授精、試管授精、配子輸卵管內移植或受精卵輸卵管植入懷孕，此后發(fā)生的任何妊娠并發(fā)癥治療費用；
（2）對受酒精、毒品或管制藥品影響引起的任何妊娠并發(fā)癥的治療費用；
（3）試驗性治療費用，分娩費用；
（4）在境外醫(yī)院、中外合資醫(yī)院、民營醫(yī)院、康復中心、聯合診所、特需（色）門診、特需病房等非保險人指定或認可醫(yī)療機構發(fā)生的費用。
2.2.3妊娠身故責任免除
對下列任何情形身故，保險人不承擔妊娠身故保險責任：
（1）流產致使身故，妊娠期內無法繼續(xù)妊娠情形不受此限；
（2）投保人的故意行為或被保險人自殺致使身故；
（3）因下列任何情形導致的身故：從事違法犯罪活動或拒捕，因被保險人挑釁或故意行為導致爭執(zhí)、打斗而引發(fā)意外或因此被攻擊、被傷害或被殺害；
（4）未遵醫(yī)囑而私自服用、涂用或注射藥物致使身故；
（5）通過人工授精、試管授精、配子輸卵管內移植或受精卵輸卵管植入懷孕情形下發(fā)生的身故；
（6）因醉酒或受酒精、毒品或管制藥品發(fā)生的身故。
2.2.4新生兒重癥住院及手術醫(yī)療責任免除
對被保險人新生兒發(fā)生的下列任何費用，保險人不承擔給付新生兒重癥住院及手術醫(yī)療保險金的責任：
（1）非醫(yī)學必需的費用，出生后陪同被保險人住院期間發(fā)生的費用，新生兒護理、洗澡費用，有關醫(yī)療機構沒有下達病重/病危通知書情形下住院期間發(fā)生的任何費用；
（2）試驗性治療費用；
（3）在境外醫(yī)院、中外合資醫(yī)院、民營醫(yī)院、康復中心、聯合診所、特需（色）門診、特需病房等非保險人指定或認可醫(yī)療機構發(fā)生的費用。
2.2.5嬰兒嚴重先天畸形責任免除
對下列任何情形畸形，保險人不承擔給付嬰兒嚴重先天畸形保險金的責任：
（1）投保前被保險人已知悉存在或被醫(yī)療機構告知可能存在的畸形；
（2）非本保險合同中列明的畸形；
（3）出生后存活未滿三十日情形下發(fā)生的任何畸形；
（4）在一周歲后發(fā)現的任何畸形。
2.3保險金額
每一被保險人助孕醫(yī)療、妊娠并發(fā)癥住院醫(yī)療、妊娠身故、嬰兒嚴重先天畸形、新生兒重癥住院及手術醫(yī)療保險金額，由投保人、保險人約定并載明于本保險合同中。
3 保險金的申領
3.1受益人
受益人包括身故保險金受益人、其他保險金受益人。
除另有依法約定外，身故保險金受益人為法定繼承人，其他保險金受益人為被保險人本人。
3.2保險事故通知
投保人或受益人應當在知道保險事故發(fā)生后及時通知保險人。
投保人或受益人故意或因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或應當及時知道保險事故發(fā)生或雖未及時通知但不影響保險人確定保險事故的性質、原因、損失程度的除外。
3.3保險金申請
受益人向保險人申請給付保險金時，應當填寫保險金給付申請書，并以書面形式提交下列證明和資料。受益人因特殊原因不能提供下列證明和資料的，應當提供其他合法、有效的證明和資料。受益人未能提供有關證明和資料，導致保險人無法核實事故的性質、原因、損害程度的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。
3.3.1助孕醫(yī)療、妊娠并發(fā)癥住院醫(yī)療、新生兒重癥住院及手術醫(yī)療保險金
（1）受益人身份證明；
（2）器質性不孕診斷證明（適用助孕醫(yī)療保險金申請情形）；
（3）醫(yī)療費用發(fā)票及明細、病歷、檢查報告、出院小結；
（4）受益人所能提供的其他與確認事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。
3.3.2妊娠身故保險金
（1）受益人身份證明；
（2）妊娠證明、就診病歷；
（3）身故證明；
（4）益人所能提供的其他與確認事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。
3.3.3嬰兒嚴重先天畸形保險金
（1）受益人身份證明；
（2）嬰兒《出生醫(yī)學證明》、先天畸形診斷證明；
（3）受益人所能提供的其他與確認事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。
以上證明和資料不完整的，保險人應當一次性通知受益人補充提供。
3.4代理申請及其他
受益人委托他人申請給付保險金的，還應當提供受托人身份證明、授權委托書。保險金作為遺產時，還應當提供可證明合法繼承權的相關權利文件。受益人或繼承人為未成年人或無民事行為能力人時，由其合法監(jiān)護人代其申請領取保險金，并提供未成年人或無民事行為能力證明和合法監(jiān)護權證明。
3.5配合調查
被保險人有義務向保險人提供保險人要求的所有醫(yī)療報告、記錄及相關資料，若為處理本保險合同相關事宜，經保險人要求，被保險人應當授權許可保險人取得其完整全面的醫(yī)療病歷。
3.6保險金的給付
收到保險金給付申請書及上述有關證明和資料后，保險人將及時作出核定；情形復雜的，在60日內作出核定，若保險人要求投保人或受益人補充提供有關證明和資料，上述60日不包括補充提供有關證明和資料期間。
保險人應當將核定結果通知受益人。對屬于保險責任的，在與受益人達成給付保險金的協議后10日內，履行給付保險金義務。對不屬于保險責任的，保險人自作出核定之日起3日內向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。
自收到保險金給付申請書及有關證明和資料之日起60日內，保險人對給付保險金的數額不能確定的，保險人應當按照根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；最終確定給付保險金的數額后，保險人支付相應的差額。
3.7醫(yī)療費用補償原則
對被保險人接受住院或門診診療發(fā)生的醫(yī)療費用，保險人按本保險合同約定給付的保險金以相應診療費用扣除被保險人已從社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、互助保險、除本保險外的其他商業(yè)保險、公益慈善機構、第三方責任人等獲得的補償后的余額為上限。
3.8訴訟時效
受益人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為2年，自其知道或應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。
4 保險費的支付
4.1保險費
投保人應當于訂立本合同時一次交清保險費，且本保險合同自投保人向保險人全額交納約定的保險費時生效，保險人自合同生效時開始承擔保險責任。
續(xù)保時，保險人將重新核定保險責任和保險費率。
5 保險合同的解除與效力終止
5.1合同解除
投保人可申請解除本保險合同，但保險人根據本保險合同已給付保險金的不得解除。投保人解除本保險合同時，應當向保險人送達解除合同申請書、投保人身份證明、保險人要求的其他有關證明和資料。
本保險合同的效力至保險人接到解除合同申請書之日二十四時或解除合同申請書上載明的合同終止時間（二者中以較晚者為準）終止。保險人自收到完整的證明和資料之日起30日內向投保人退還本保險合同的未滿期凈保險費。
5.2效力終止
發(fā)生下列情況之一時，保險人對被保險人的保險責任終止：
（1）被保險人身故；
（2）保險期間屆滿；
（3）保險合同終止；
（4）本保險合同列明的其他有關情況。
6 其他事項
6.1明確說明與如實告知
訂立本保險合同時，保險人應當向投保人說明本保險合同的內容。對本保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在保險條款、投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或明確說明的，該條款不產生效力。
保險人就被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。
投保人故意或因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU費率的，保險人有權解除本保險合同。
前款規(guī)定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。
投保人故意不履行如實告知義務的，對于本保險合同解除前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。
投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，對于本保險合同解除前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔給付保險金的責任，但應當退還保險費。
保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人承擔給付保險金的責任。
6.2年齡錯誤
被保險人申報的出生日期或年齡不真實的，真實年齡不符合本保險合同約定的年齡限制的，保險人可解除本保險合同，并在扣除手續(xù)費后退還保險費，保險人對其給付或承擔過保險責任的，被保險人應當退還相應保險金。
6.3合同內容變更
除本保險合同另有約定外，經投保人與保險人協商同意后，可變更本保險合同的有關內容，在本保險合同保險單或其他保險憑證上加以批注或附貼批單后生效，或由投保人與保險人訂立合同變更書面協議后生效。
6.4聯系方式變更
投保人、受益人的住所、通訊地址、電話或電子郵件地址等聯系方式變更時，應當及時以書面形式或雙方認可的其他形式通知保險人。否則，保險人按照本保險合同載明的最后住所或通訊地址所發(fā)送的有關通知，均視為正確和及時送達。
6.5爭議處理與法律適用
因履行本保險合同發(fā)生的爭議，由當事人協商解決。協商不成的，按本保險合同有關約定提交仲裁或依法向人民法院起訴。
與本保險合同有關的以及履行本保險合同產生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港、澳、臺地區(qū)法律）。
7 釋義
7.1周歲
以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎計算的實足年齡。
7.2保險人指定或認可醫(yī)療機構
包括保險人指定醫(yī)療機構、社會基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，以及符合下列條件的醫(yī)療機構：境內二級以上（含），具有符合有關醫(yī)院管理規(guī)定設置標準的醫(yī)療設備，并且提供二十四小時有合格醫(yī)師及護士的醫(yī)療和護理等服務的醫(yī)療機構，但不包括主要為康復、護理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒或者相類似目的的醫(yī)療機構。
7.3器質性不孕
指生殖器的病理解剖發(fā)生變化引起的不孕，包括但不限于輸卵管阻塞/狹窄/粘連、子宮內膜異位、宮腔粘連。
7.4妊娠并發(fā)癥
指診斷結果表明與妊娠表癥完全不同，由妊娠引起的癥狀，包括但不限于妊娠高血壓綜合征、子癇、妊娠糖尿病、胎盤早剝、前置胎盤、異位妊娠終止、產褥感染、驚厥與毒血癥。妊娠并發(fā)癥不包括意外流產、自愿終止妊娠、非選擇性剖腹產、假性臨產、偶發(fā)性起斑、人工不當操作、先兆流產、偶發(fā)點滴性出血、妊娠期內醫(yī)師處方要求的休養(yǎng)、孕婦惡心、妊娠劇吐以及與妊娠困難的處理有關但醫(yī)學上并非妊娠獨有的類似癥狀。
7.5醫(yī)學必需
指針對傷害本身的醫(yī)療服務以及治療，并有確實的醫(yī)療需要，治療應具醫(yī)學依據并符合醫(yī)學上的普遍標準。
7.6嚴重先天畸形
指先天性心臟病、唇裂合并腭裂、尿道下裂、食道狹窄或閉鎖、直腸肛門狹窄或閉鎖、膈疝、脊柱裂、胸腹壁缺損內臟外翻、膀胱外翻、馬蹄內(外)翻、腦積水、聯體雙胎、唐氏綜合癥、先天性甲狀腺功能低下、苯丙酮尿癥，本保險合同另有約定的按約定。
7.7試驗性治療
指不符合被保險人接受醫(yī)療所在地醫(yī)學界認可實踐的治療方法、手段、設備、藥品等，比如治療或處方藥未被證明有效，治療或臨床試驗尚未在被保險人接受治療的國家獲得批準，處方藥被用于其許可證規(guī)定以外的目的。
7.8毒品
指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品。
7.9管制藥品
指根據《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規(guī)被列為特殊管理的藥品，包括麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品及放射性藥品。
7.10手續(xù)費
指每份保險合同或每一被保險人平均承擔的保險人營業(yè)費用、傭金之和，為25%。
7.11未滿期保險費
未滿期保險費=最近支付的保險費×[1-(該保險費所保障的已經過日數/該保險費所保障的期間日數)]。已經過日數不足一日的，按照一日計算。
7.12未滿期凈保險費
未滿期凈保險費=未滿期保險費×（1-25%）。