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附加意外傷害醫(yī)療保險條款
注冊號：C00019932522018082706192

總則

第一條本附加保險合同（以下簡稱“本附加合同”）須附加于人身意外傷害保險合同（以下簡稱“主險合同”）。主險合同所附條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等，凡與本附加合同相關者，均為本附加合同的構成部分。凡涉及本附加合同的約定，均應采用書面或電子形式。
若主險合同與本附加合同的條款互有沖突，則以本附加合同的條款為準。本附加合同未盡事宜，以主險合同的條款規(guī)定為準。
第二條本附加合同的投保人和被保險人與主險合同一致。
第三條除另有約定外，本附加合同的受益人為被保險人本人。

保險責任

第四條本附加合同的保險責任分為下列兩類，投保人可以為被保險人選擇投保其中一類，也可同時投保兩類，在本附加合同保險期間內(nèi)，保險人承擔投保人所選擇的并在保險單上載明的保險責任：
（一）意外傷害醫(yī)療保險金
被保險人因在中國境內(nèi)遭受意外傷害事故，并因該事故為直接且單獨原因?qū)е略?strong>醫(yī)院接受治療，對于被保險人實際發(fā)生的、符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，保險人在扣除本附加合同約定的意外傷害醫(yī)療免賠額（以下簡稱“免賠額”）后，對剩余部分的醫(yī)療費用按本附加合同約定的意外傷害醫(yī)療賠償比例（以下簡稱“賠償比例”）向被保險人賠償意外傷害醫(yī)療保險金。
免賠額及賠償比例由投保人與保險人約定，并在保險單上載明。
被保險人因同一次意外傷害在醫(yī)院多次接受治療，如果累計醫(yī)療費用大于本附加合同約定的免賠額，保險人在計算意外傷害醫(yī)療保險金時對累計醫(yī)療費用扣除一次免賠額；如果累計醫(yī)療費用小于本附加合同約定的免賠額，保險人不承擔賠償保險金的責任。被保險人因不同意外傷害在醫(yī)院多次接受治療，保險人在每次計算意外傷害醫(yī)療保險金時均會扣除一次免賠額。
若被保險人發(fā)生的屬于本附加合同保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用未從社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、保險人在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構、政府機構或者社會福利機構獲得補償，保險人累計賠償?shù)囊馔鈧︶t(yī)療保險金數(shù)額最高以本附加合同約定的意外傷害醫(yī)療基本保險金額為限。
若被保險人發(fā)生的屬于本附加合同保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用已從社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、保險人在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構、政府機構或者社會福利機構獲得補償，保險人累計賠償?shù)囊馔鈧︶t(yī)療保險金數(shù)額最高以本附加合同約定的意外傷害醫(yī)療基本保險金額的百分之一百二十為限。
意外傷害醫(yī)療保險金的基本保險金額由投保人和保險人協(xié)商確定，并在保險單中載明。
本附加合同的意外傷害醫(yī)療保險金的賠償適用補償原則。保險人在向被保險人賠償保險金時，若被保險人發(fā)生的屬于本附加合同保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用已通過社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、保險人在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構、政府機構或者社會福利機構等其它途徑（以下簡稱“其他途徑”）獲得了補償，且被保險人從其它途徑獲得的補償金額與保險人按本附加合同約定賠償?shù)谋ｋU金之和超過了被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用，保險人將按被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用扣除被保險人從其它途徑獲得的補償金額后的余額根據(jù)本附加合同約定向被保險人賠償保險金，即被保險人從包括本附加合同在內(nèi)的各種途徑獲得的所有補償金額之和不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用。
被保險人在同一保險期間內(nèi)一次或多次因意外傷害事故進行治療，保險人的累計賠償金額以不超過保險金額為限，累計賠償金額達到保險金額時，則保險人對被保險人的本項保險責任終止。
（二）意外住院津貼保險金
被保險人因在中國境內(nèi)遭受意外傷害事故，并因該事故為直接且單獨原因?qū)е略卺t(yī)院經(jīng)診斷必須住院治療的，保險人按被保險人每次在醫(yī)院的實際住院天數(shù)扣除約定的免賠天數(shù)后乘以本附加合同約定的意外住院津貼保險金日額向被保險人給付意外住院津貼保險金，即：
被保險人每次住院獲得的意外住院津貼保險金＝（實際住院天數(shù)-免賠天數(shù)）×意外住院津貼保險金日額
意外住院津貼保險金的免賠天數(shù)與意外住院津貼保險金日額由投保人與保險人約定，并在保險單上載明。
在保險期間，無論被保險人一次或多次接受住院治療，保險人對被保險人在每一保險期間內(nèi)累計給付天數(shù)以一百八十日為限，保險人累計給付住院津貼保險金達到一百八十日的，保險人對被保險人的本項保險責任終止。

責任免除

第五條主險免責條款適用于本附加合同。
第六條因下列情形之一導致被保險人發(fā)生醫(yī)療費用的，保險人不承擔賠償或者給付保險金的責任：
(一)在中國境外的國家或者地區(qū)接受治療；
(二)未書面告知的既往癥；
(三)感染艾滋病病毒或者患艾滋病、精神和行為障礙（以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）》為準）；
(四)被保險人妊娠（含宮外孕）、流產(chǎn)、分娩（含剖宮產(chǎn)）；
(五)療養(yǎng)、康復治療、心理治療、美容、矯形、視力矯正手術、牙齒治療、安裝假肢、非意外事故所致的整容手術；
(六)被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；
(七)被保險人挑釁或者故意行為而導致的打斗、被襲擊、被謀殺；
(八)核爆炸、核輻射、核污染等放射性污染；
(九)恐怖襲擊；
(十)被保險人犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；
(十一)被保險人從事跳傘、滑翔、賽馬、馬術表演、賽車、拳擊等高風險運動或活動；
(十二)被保險人參加任何職業(yè)或半職業(yè)體育運動或設有獎金、報酬的體育活動；
(十三)被保險人因精神錯亂或失常而導致的意外；
(十四)被保險人非法搭乘交通工具或搭乘未經(jīng)保險事故發(fā)生地相關政府部門登記許可的交通工具；
(十五)被保險人因接受檢查、麻醉、整容手術及其它內(nèi)外科手術、藥物治療等導致的意外。
第七條被保險人在下列期間遭受意外傷害導致發(fā)生醫(yī)療費用的，保險人不承擔賠償或者給付保險金責任：
（一）戰(zhàn)爭（無論宣戰(zhàn)與否）、軍事行動、暴動或武裝叛亂期間；
（二）被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛、或駕駛無合法有效行駛證的機動車期間；
（三）被保險人醉酒或服用、吸食、注射毒品、管制藥品的影響期間；
（四）被保險人因受當?shù)厮痉ó斁志薪虮慌腥氇z期間；
（五）被保險人無有效操作證操作施工設備期間；
（六）被保險人作為職業(yè)運動員在參加訓練或比賽期間；
（七）被保險人作為軍人(含特種兵)、警務人員(含防暴警察)在訓練或執(zhí)行公務期間；
（八）被保險人從事本附加合同內(nèi)列明高危工種和職業(yè)所對應的工作或活動期間。

保險金額、保險費與免賠額（天數(shù)）

第八條保險金額是保險人承擔賠償或給付保險金責任的最高限額。本附加合同的保險金額由投保人在投保時與保險人約定，并在保險單上載明。
第九條保險費依據(jù)基本保險金額與保險費率計收，在保險單中載明。投保人應該按照合同約定向保險人交納保險費。
第十條免賠額（天數(shù)）由投保人與保險人在訂立保險合同時協(xié)商確定，并在保險單中載明。

保險期間

第十一條除另有約定外，本附加合同的保險期間同主險合同一致。

保險人義務

第十二條本附加合同成立后，保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。
第十三條保險人按照本附加合同的約定，認為被保險人提供的有關索賠的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人補充提供。
第十四條保險人收到被保險人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出是否屬于保險責任的核定；情形復雜的，應當在三十日內(nèi)作出核定，但本附加合同另有約定的除外。
保險人應當將核定結(jié)果通知被保險人；對屬于保險責任的，在與被保險人達成賠償或者給付金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務。本附加合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付義務。保險人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由。
第十五條保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其賠償或者給付保險金的數(shù)額不能確定的，應當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付的數(shù)額后，應當支付相應的差額。

投保人、被保險人義務

第十六條除另有約定外，投保人應當在本附加合同成立時一次性交清保險費。保險費未交清前，本附加合同不生效，對保險費交清前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險責任。
第十七條訂立本附加合同時，保險人就被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。
投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除本附加合同。
前款規(guī)定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。
投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。
投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。
保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償保險金的責任。
第十八條投保人、被保險人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金責任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外。
上述投保人、被保險人的義務，不包括因不可抗力導致的延遲。

保險金申請

第十九條保險金申請人向保險人申請賠償或給付保險金時，應提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關材料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔賠償或者給付保險金的責任。
(一)意外傷害醫(yī)療保險金申請：
1.保險金賠償申請書；
2.保險單或其他保險憑證；
3.保險金申請人的有效身份證件；
4.醫(yī)院出具的被保險人的診斷證明、醫(yī)療費用明細清單及病歷；
5.醫(yī)院出具的被保險人的醫(yī)療費用收據(jù)或者發(fā)票原件；
6.如果所申請的醫(yī)療費用中含有住院醫(yī)療費用，則須提供醫(yī)院出具的被保險人的入出院記錄；
7.如果已從其他途徑獲得了補償，則須提供從其他途徑報銷的憑證原件；
8.所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關的其他證明和資料；
9.若保險金申請人委托他人申請的，還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。
(二)意外住院津貼保險金申請：
1.保險金給付申請書；
2.保險單或其他保險憑證；
3.保險金申請人的有效身份證件；
4.醫(yī)院出具的被保險人的入出院記錄；
5.醫(yī)院出具的被保險人的診斷證明及病歷；
6.所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關的其他證明和資料；
7.若保險金申請人委托他人申請的，還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。
第二十條保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。

爭議處理和法律適用

第二十一條因履行本附加合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險單載明的仲裁機構仲裁；保險單未載明仲裁機構且爭議發(fā)生后未達成仲裁協(xié)議的，依法向中華人民共和國（不包括港、澳、臺地區(qū)）人民法院起訴。
第二十二條本附加合同爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港、澳、臺地區(qū)法律）。

其他事項

第二十三條本附加合同成立后將持續(xù)有效，直至保單約定的保險期間屆滿或達到本附加合同約定的終止條件。
保險責任開始前，投保人要求解除本附加合同的，保險人應當全額退還保險費。
保險責任開始后，投保人要求解除本附加合同的，自通知保險人之日起，本附加合同解除，保險人按短期費率計收保險責任開始之日起至合同解除之日止期間的保險費，并退還剩余部分保險費。
第二十四條投保人要求解除本附加合同時，需提供下列證明和資料：
（一）保險單或其他保險憑證正本；
（二）解除附加合同申請書；
（三）投保人的有效身份證明。

釋義

第二十五條本附加合同涉及下列術語時，適用以下釋義：
【意外傷害】指外來的、突然的、非本意的、非疾病的使被保險人身體受到傷害的客觀事件，并以此客觀事件為直接且單獨原因?qū)е卤槐ｋU人身體蒙受傷害或者身故，猝死、自殺以及自傷均不屬于意外傷害。
猝死指表面健康的人因潛在疾病、機能障礙或者其他原因在出現(xiàn)癥狀后24小時內(nèi)發(fā)生的非暴力性突然死亡。猝死的認定以醫(yī)院的診斷和公安部門的鑒定為準。
【中國境內(nèi)】指中華人民共和國大陸地區(qū)，不包括香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)。
【醫(yī)院】指保險人與投保人約定的定點醫(yī)院，未約定定點醫(yī)院的，則指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門評審確定的二級或二級以上的公立醫(yī)院，但不包括主要作為診所、康復、護理、休養(yǎng)、靜養(yǎng)、戒酒、戒毒等或類似的醫(yī)療機構。該醫(yī)院必須具有符合國家有關醫(yī)院管理規(guī)則設置標準的醫(yī)療設備，且全天二十四小時有合格醫(yī)師及護士駐院提供醫(yī)療及護理服務。
【當?shù)亍恐副槐ｋU人的治療地。
【社會基本醫(yī)療保險】指《社會保險法》第三章規(guī)定的基本醫(yī)療保險，包括職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保險。
【中國境外】指中華人民共和國領土之外的地區(qū)以及香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)。
【感染艾滋病病毒或者患艾滋病】艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。
在人體血液或者其他樣本中檢測到艾滋病病毒或者其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或者體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或者體征的，為患艾滋病。
【康復治療】指在康復醫(yī)院、康復科診治或者接受以促進機體各項功能恢復為目的的醫(yī)療方法，如理療、按摩、推拿、生物反饋療法、康復營養(yǎng)、康復護理等。
【牙齒治療】指牙齒的保健、潔牙、美白、矯形及種牙、鑲牙、補牙、拔牙手術。
【不可抗力】指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。
本附加合同的未釋義名詞，以本附加合同所附屬主險合同中的釋義為準。

附錄：短期費率表

保險期間（個月）	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
百分比（%）	10	20	30	40	50	60	70	80	85	90	95	100

注：
1.保險期間在15日以上（不含15日），不足1個月的，按1個月計算；保險期間在1個月以上，不足2個月的，按2個月計算；保險期間在2個月以上，不足3個月的，按3個月計算，依此類推；
2.保險期間在8日至15日之間（含8日及15日），短期費率為年費率的8％；
3.保險期間在1日至7日之間(含1日及7日)，短期費率為年費率的5％。