安心財產(chǎn)保險有限責任公司
附加疾病門急診醫(yī)療保險條款
備案號：（安心財險）（備-醫(yī)療保險）【2016】（附）187號

總則

第一條在投保意外傷害類保險（以下簡稱“主險”）的基礎(chǔ)上，投保人可以投保本附加險。本附加險與主險相抵觸之處，以本附加險為準；本附加險未盡事宜，以主險為準。主險效力終止，本附加險效力亦同時終止；主險無效，本附加險亦無效。
凡涉及本附加險的約定，均應采用書面形式。

保險責任

第二條在保險期間內(nèi)，被保險人因罹患疾病在中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺灣地區(qū)）二級以上（含二級）醫(yī)院或者保險人指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)進行門診、急診治療，保險人按下列約定給付保險金：
（一）對被保險人所支出的必要的、合理的、符合當?shù)鼗踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用，保險人扣除本附加險合同中約定的免賠額后，在保險金額范圍內(nèi)，按約定給付比例給付醫(yī)療保險金。
（二）保險期間屆滿時被保險人治療仍未結(jié)束的，保險人所負給付保險金的期限，自保險期間屆滿次日起15日為限。
（三）本附加險合同為費用補償型保險合同，適用醫(yī)療費用補償原則。若被保險人除本附加險合同外還從其它醫(yī)療保障制度或保險計劃（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、公務(wù)員醫(yī)療補助、任何商業(yè)保險合同等）獲得門診醫(yī)療費用補償，則被保險人不得就已經(jīng)補償?shù)馁M用再次向保險人申請保險金。
（四）保險人所負給付保險金的責任以保險金額為限，依據(jù)本附加險對被保險人一次或者累計給付保險金達到本附加險保險金額時，本附加險保險責任終止。

責任免除

第三條因下列情形之一，造成被保險人支出醫(yī)療費用的，保險人不負給付保險金責任：
（一）被保險人投保前已患有的疾病及其嚴重并發(fā)癥或后遺癥、生理缺陷或殘疾的治療及康復；
（二）被保險人若患任何特定傳染病、地方病、性病、精神病、精神分裂癥、遺傳性疾病、先天性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常；
（三）被保險人捐獻或售賣身體器官為目的的醫(yī)療行為及其后遺癥的治療及康復；
（四）當?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定的（含公費和勞保），不予結(jié)算的醫(yī)療費用或正在執(zhí)行的自費項目和藥品部分的費用；
（五）被保險人支出的掛號費、膳食費、護理費、陪住費、取暖費、交通費等費用；
（六）被保險人矯形、整容、洗牙、潔齒、驗光、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器、一般健康檢查、療養(yǎng)、康復治療等行為；
（七）被保險人在康復療養(yǎng)院、私人診所、民辦門診部、社區(qū)（或企業(yè)內(nèi)部）醫(yī)療服務(wù)中心（站）、家庭病床、掛床等治療。

保險期間

第四條本附加險的保險期間須與主險保險期間一致，且最長不超過1年。

保險金額

第五條保險金額由投保人、保險人雙方約定，并在保險單中載明。

保險金的申請與給付

第六條被保險人向保險人申請賠償時，應提交作為索賠依據(jù)的證明和材料。被保險人未及時提供有關(guān)單證，導致保險人無法核實單證的真實性及其記載的內(nèi)容的，保險人對無法核實部分不負給付保險金責任。
（一）被保險人支出醫(yī)療費用的，由保險金申請人填寫保險金給付通知書，并憑下列證明和資料向保險人申請給付保險金：
1.被保險人戶籍證明或者身份證明；
2.二級以上（含二級）醫(yī)院或者保險人指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷書、門診病歷原件及醫(yī)療費用原始收據(jù)；
3.若申請人為代理人，應提供其身份證明；
4.被保險人銀行賬戶。
（二）被保險人若已通過其它途徑獲得了部分醫(yī)療費用的補償并無法提供醫(yī)療費用原始憑證時，需提供醫(yī)療費用憑證復印件，同時出具注明已給付比例和金額、加蓋支付費用單位公章的分割單等相關(guān)證明，保險人在剩余醫(yī)療費用內(nèi)按本附加險合同約定承擔保險責任。
本附加險合同所指分割單應符合財政部《會計基礎(chǔ)工作規(guī)范》的有關(guān)要求。涉及基本醫(yī)療保險時，分割單指基本醫(yī)療保險費用結(jié)算表，或當?shù)鼗踞t(yī)療保險結(jié)算辦法所規(guī)定的其他類似費用結(jié)算證明。
（三）保險金申請人因特殊原因不能提供上述證明的，則應提供法律認可的其他有關(guān)的證明資料。

其他

第七條除另有指定外，保險金的受益人為被保險人本人。