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被車撞傷,刷自己的醫(yī)??ň谷贿`法!?

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慧擇小馬老師 · 一年前2901 人看過


人在江湖漂,哪能不挨刀!

 

生活中意外傷害時常發(fā)生,防不勝防。

 

尤其是交通意外,一不留神就會碰到,你的保障做好了么?

 

有人會說:不怕,我有醫(yī)保??!

 

但你知道嗎?

 

發(fā)生交通意外,刷自己的醫(yī)??瘁t(yī)生,有時不僅報銷不了,還涉嫌違法!

 

別以為小馬老師是危言聳聽,在咱們身邊可是有真實案例的。

 


被車撞了用醫(yī)??▓箐N

竟然違法了!


今年5月,在福建東山縣,發(fā)生了這樣一件“奇”事:

 

女子陳某發(fā)生車禍,用了自己的醫(yī)保報銷醫(yī)療費后,被法院判定構(gòu)成“詐騙罪”。

 

結(jié)果,她不僅要主動退還醫(yī)療保險金,還面臨:拘役四個月,緩刑六個月,并處罰金3千元的后果。

 

問題來了:陳某用自己的醫(yī)??▓箐N,怎么就違法了呢?

 

原來,事情是這樣的:

 

2017年3月15日,陳某騎車與一位駕車男子發(fā)生碰撞,導(dǎo)致陳某受傷、車輛損壞,肇事者男子賠了陳某 3萬元


但事后,陳某到醫(yī)院治療,謊稱是干活弄傷的,用醫(yī)保報銷醫(yī)療費 1萬多。

 

要知道,我們的醫(yī)保不能隨便用,它有明確的使用范圍。

 

《中華人民共和國社會保險法》第三十條,下列醫(yī)療費不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:

(1)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的

(2)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的

(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的

(4)在境外就醫(yī)的

 

而交通事故產(chǎn)生的醫(yī)療費,正好屬于第2種情況。

 

即應(yīng)當(dāng)由肇事者(第三方)負(fù)擔(dān),不能用醫(yī)保報銷。

 

但案例中,陳某明明已經(jīng)獲得肇事方的賠償,出院后卻還虛構(gòu)事實、隱瞞真相來騙取醫(yī)?;?,且數(shù)額較大,這才構(gòu)成詐騙罪。

 

那為什么要這樣規(guī)定呢?醫(yī)保不就是用來報銷醫(yī)療費的嗎?

 

這是因為:醫(yī)保屬于損失補(bǔ)償型,只能用于補(bǔ)償參保人的醫(yī)療費用。

 

它本意是給真正有需要的人使用,目的是減輕大家的看病壓力,而不是讓一些人從中獲利。

 

如果我們已經(jīng)從第三方獲得醫(yī)療費賠償,這種情況下再去用醫(yī)保報銷,就會造成 重復(fù)賠償。

 

既薅了國家醫(yī)保的“羊毛”,還容易誘發(fā)道德風(fēng)險。

 

你想啊,傷的越重賺的越多,可能會誘發(fā)一些心思不純的人,比如職業(yè)“碰瓷”者,故意求撞來騙車主和醫(yī)保的錢。

 

為避免此類鬧劇發(fā)生,法律才會規(guī)定,應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用,醫(yī)保不予報銷。

 

說到這,你可能還是有以下疑問:

 

1. 如果被撞了,對方全責(zé),但一時半會拿不出錢,傷者先用醫(yī)保先行支付,后面還能找對方賠償嗎?

醫(yī)保先行報銷后,已經(jīng)報銷的醫(yī)療費是不能再要求肇事方賠償,因為醫(yī)療費損失不能獲得重復(fù)賠償。


但是其他的,如未報銷的醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、住院伙食補(bǔ)助費、交通費等法定賠償項目是可以找肇事者賠償?shù)摹?/span>


2. 如果在交通事故中,自己也要承擔(dān)全部/部分責(zé)任,誰來報銷自己的醫(yī)療費?

個人過錯產(chǎn)生傷害所導(dǎo)致的醫(yī)療費用,可以在自己的責(zé)任范圍內(nèi)使用醫(yī)保報銷。


3. 如果被車撞了,肇事者全責(zé),但逃逸了或無力賠償,傷者的醫(yī)療費只能自掏腰包嗎?

等等!這種情況可以申請醫(yī)?;鹣刃兄Ц?/strong>,事后醫(yī)保局再去找肇事方追償。

《中華人民共和國社會保險法》第三十條:

醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人(即肇事者)負(fù)擔(dān),但第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫(yī)療保險基金先行支付?;踞t(yī)療保險基金先行支付后,有權(quán)向第三人追償。


小馬老師歸納一下,交通事故產(chǎn)生的醫(yī)療費用,這兩種情況醫(yī)??梢再r:

 

  • 如肇事方全責(zé),但拒不支付或者無法確定肇事方,可以申請醫(yī)保先行支付

  • 如傷者負(fù)全責(zé)/部分責(zé)任,依據(jù)警方責(zé)任認(rèn)定書劃分的應(yīng)由傷者個人承擔(dān)的醫(yī)療費,可用醫(yī)保報銷

 

 

肇事者逃逸后

治療費都能用醫(yī)保墊付嗎?


并不是。

 

法律雖已經(jīng)明文規(guī)定,在第三人未能支付時,醫(yī)??梢韵刃兄Ц?。

 

但在現(xiàn)實中,這種情況很難用醫(yī)保報銷。

 

個別醫(yī)保部門對交通事故的費用比較謹(jǐn)慎,一般不給報銷。

 

好在,對于醫(yī)保不予先行報銷的情況,有人用法律武器來維護(hù)自己的合法權(quán)益。

 

2017年6月,四川的張女士乘坐摩托車摔傷,交警認(rèn)定,摩托車駕駛?cè)素?fù)事故全責(zé)。


事后,張女士先后支付醫(yī)療費4萬余元。


但因肇事司機(jī)逃逸,她無法獲賠,便申請醫(yī)保報銷,但遭到醫(yī)保部門拒絕。


于是,她便一紙訴狀將當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門告上法院,請求在醫(yī)保內(nèi)支付醫(yī)療費,并承擔(dān)訴訟費。


最終,張女士獲得勝訴。

 

不過,就算醫(yī)保能墊付醫(yī)療費,也只是支付部分的看病費用,其他費用是無法報銷的。

 

比如,社保報銷范圍外的醫(yī)療費、交通意外造成的傷殘、后續(xù)康復(fù)費用、受傷期間中斷的收入等等,這些損失只能自己承擔(dān)。

 


面對交通意外風(fēng)險

如何萬無一失?


醫(yī)保是國家給咱們的基礎(chǔ)保障,但它不是萬能的。

 

如果想要覆蓋交通意外造成的其他經(jīng)濟(jì)損失(醫(yī)保外費用、康復(fù)費、收入中斷等),還是得商業(yè)保險來進(jìn)行補(bǔ)充保障。

 

如果配置了商業(yè)保險,發(fā)生交通意外會怎么賠呢?

 

1

意外險

 

  • 意外身故/傷殘:屬給付型,符合條件就直接賠一筆錢,買多少保額賠多少

  • 意外住院津貼:屬給付型,符合條件就直接賠一筆錢

  • 意外醫(yī)療:屬補(bǔ)償型,按照實際損失來進(jìn)行報銷,報銷金額不能大于實際花費

    (ps:同一筆醫(yī)療費,不能重復(fù)報銷,如已獲得第三方賠償,一般只報銷剩余醫(yī)療費)

 

2

百萬醫(yī)療

 

意外醫(yī)療的保額通常都很低,一般只有幾萬塊,應(yīng)對小的意外事故是夠用的。

 

可一旦發(fā)生了重大意外事故,如大面積燒傷,就需要巨額的醫(yī)療費,這時候能報銷幾百萬的百萬醫(yī)療險就能派上用場了。


(這點和意外醫(yī)療一樣,一般不能重復(fù)報銷醫(yī)療費)

 

3

重疾險

 

因意外傷害所導(dǎo)致的疾病狀態(tài),達(dá)到賠付標(biāo)準(zhǔn),重疾險也能直接賠保額。

 

比如在官方規(guī)定的28種重疾中,雙耳失聰/失明、多肢體缺失、嚴(yán)重腦損傷、癱瘓、深度昏迷、語言能力喪失、嚴(yán)重III度燒傷,這8種都有可能是意外導(dǎo)致的。

 

比如,車禍造成的傷殘、昏迷等,只要符合條款約定的狀態(tài),重疾險就能賠一筆錢,當(dāng)作康復(fù)費用、收入損失。

 

4

壽險


發(fā)生交通意外不幸導(dǎo)致身故/全殘,直接賠保額。

 

總而言之,要想擋住各種未知風(fēng)險和意外,咱們的保障就得做得全面點:

 

醫(yī)保、醫(yī)療險、重疾險、意外險、壽險,一個都不能少。

 

一場車禍,毀掉的可能是兩個家庭。

 

肇事方可能要承擔(dān)巨額賠償,債臺高筑;


受害方會面臨傷殘,甚至危及性命。

 

保險無法避免意外的發(fā)生,但它能給予自己和家人治療的尊嚴(yán)和底氣。

 

無論如何,還是希望大家能水沒來,先疊壩。


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