煙臺煙惠保，怎么理賠？

煙臺煙惠保，59元/年最高報銷200萬，是不少煙臺高齡人或者高危職業(yè)人的有力補充醫(yī)療險。

但是煙臺煙惠保怎么申請理賠？理賠前要注意什么？

今天就跟星球君一起來看看吧！

（1）用基本醫(yī)保身份投保，但未經社會基本醫(yī)療保險報銷的，保險公司也是1分也不賠的。

（2）醫(yī)療目錄內的自付費用部分>2萬，沒有達到標準是報銷不了的。

（3）投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發(fā)生后，應當在48小時內或經保險人書面同意延長的期限內通知保險公司，否則保險公司有可能不賠。

（1）不在保單保障期間的醫(yī)療費用不能賠；

（2）投保前患有的約定既往癥不能賠；

（3）不符合煙臺醫(yī)保目錄內的醫(yī)療費用不能賠；

（4）保單約定的除外責任不能賠。

可以的；

（1）關于醫(yī)保范圍內住院醫(yī)療費用轉外就醫(yī)的約定：

①常?。v）異地人員在備案地二級或以上醫(yī)保定點公立醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，報銷比例不降低。

②市外轉診轉院備案人員在備案地/轉診地二級或以上醫(yī)保定點公立醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，報銷比例為70%。

③自行前往市外二級及以上醫(yī)保定點公立醫(yī)院就醫(yī)人員或轉診備案、常?。v）異地備案的被保險人在非備案地/非轉診地發(fā)生的住院醫(yī)療費用，報銷比例為50%（經審核符合急診搶救標準的醫(yī)療費用除外）。

④學生因病回原籍治療，由學校出具相關證明，無需辦理轉診手續(xù)。發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用，經居民醫(yī)保報銷后剩余的保障責任一內的醫(yī)療費用，報銷比例不降低。

⑤在非中國大陸境內的二級及以上醫(yī)保定點公立醫(yī)院所產生的醫(yī)療費用不予報銷。

（2）關于特定高額藥品費用：

無需辦理異地就醫(yī)備案，報銷比例不降低。

關注微信公眾號“煙臺?！?，點擊菜單欄【個人中心】-【訂單查詢】

撥打理賠專線：0535-6756910；

（工作日：8:30-12:00 13:30-17:30）

（1）醫(yī)保范圍內住院醫(yī)療費用理賠流程

【線上申請】

①關注“太平財險”微信公眾號

依次點擊首頁-意健險理賠，根據(jù)提示輸入身份信息，依據(jù)提示操作后拍照/掃描上傳理賠材料。

②下載“太平通”應用軟件

依次點擊我的-一鍵登陸（跳過手勢密碼）-我的保單進行實名認證-首頁-理賠報案--太平財險-意健險理賠，

根據(jù)提示輸入身份信息，依據(jù)提示操作后拍照/掃描上傳理賠材料。

③“煙惠保”微信公眾號

依次點擊辦理賠-線上理賠

【線下申請】

被保險人可直接將理賠材料郵寄至理賠中心（請郵寄順豐或郵政快遞，拒收到付件）或攜帶理賠材料至保險公司線下網點申請理賠。

理賠中心地址及線下網點

（2）特定高額藥品理賠流程

被保險人可選擇自主前往指定藥店購藥，先行支付全部費用后，保留報銷類理賠材料，按下述流程提出理賠申請。

保險公司將對用藥合理性及保險責任進行審核，審核通過后，向被保險人支付理賠款。

指定藥店清單

【線上申請】

同“醫(yī)保范圍內住院醫(yī)療費用理賠流程-線上申請流程”；

【線下申請】

被保險人在指定藥店購買特定高額藥品后，可直接將理賠材料郵寄至理賠中心（請郵寄順豐或郵政快遞，拒收到付件）

或攜帶理賠材料至保險公司線下網點申請理賠。

【線上申請注意事項】

① 上傳的理賠資料拍照或圖片務必清晰、完整；

②工作人員通過線上材料進行初步審核，如符合報銷條件，需將理賠材料郵寄理賠中心或送至線下網點。

【重要提示】

①若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護人身份證件和關系證明；

②若被保險人身故，需同時提供被保險人醫(yī)學死亡證明、受益人身份證明及關系證明；

③若被保險人委托他人申請理賠，需提供被保險人（或監(jiān)護人）親筆簽署的授權委托書。

授權委托書須注明授權范圍或事項并提供委托雙方身份證件。

【醫(yī)保范圍內住院醫(yī)療費用理賠材料】

①索賠申請書

②被保險人身份證件

批注：若被保險人是未成年人，需同時提法定供監(jiān)護人身份證件、關系證明、被保險人戶口本單頁

③住院病歷、門診病歷、藥品處方。（如涉及異地轉診，需提供相關轉診備案手續(xù)）

④住院收費票據(jù)原件、住院費用清單原件、基本醫(yī)療保險結算單原件、大?。ɑブ┍ｋU結算單。

批注：若存在其它第三方先行賠付的情況，需提供其它第三方結算分割單原件及加蓋第三方印章的索賠資料復印件。

⑤受益人銀行賬戶

⑥保險公司認為與確認保險事故的性質、原因等有關的其它材料（如：調查委托書、CT/X射線/MRI/DR數(shù)字化影像片等）

【特定高額藥品費用理賠材料】

①索賠申請書

②被保險人身份證件

批注：若被保險人是未成年人，需同時提供法定監(jiān)護人身份證件和關系證明、被保險人戶口本單頁

③門（急）診病歷/住院病歷/疾病診斷證明

(住院病歷含病案首頁、入院記錄、岀院小結、影像檢查報告；首次申請需提供初次確診罹患相關疾病的病史材料）

④病理診斷報告

⑤免疫組化/基因檢測報告

⑥藥品處方（影像件、復印件）

⑦藥品發(fā)票原件、費用清單

⑧受益人銀行賬戶

⑨保險公司認為與確認保險事故的性質、原因等有關的其它材料（如：調查委托書等）

關于核定

保險公司在收到申請人保險金給付申請及相關理賠資料后，情形復雜的，應當在30日內作出核定。

關于理賠

保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人。對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成給付保險金的協(xié)議后10日內，履行賠償保險金義務。

關于拒賠

對不屬于保險責任的，保險公司自作出核定之日起3日內向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。

 關于不確定

保險公司收到給付保險金的請求和有關證明、資料之日起60日內，對其賠償保險金的數(shù)額不能確定的，應當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；

保險人最終確定給付的數(shù)額后，應當支付相應的差額。

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