醫(yī)生說我沒事 為啥核保過不了？

我們經(jīng)常會聽到客戶提出這樣的疑問：為啥醫(yī)生說我沒什么問題，只要定期復(fù)查就可以，保險公司卻要拒保？為啥我就是近視度數(shù)高一點，保險公司卻要除外？為什么保險公司講的和醫(yī)生講的不一樣？

（來源：pixabay）

回答這個問題之前，我們先來看一個案例：

【基本信息】：客戶張先生， 41歲，投保重疾50萬；

【體檢信息】：身高170cm，體重93kg，血壓138/85mmHg，甘油三酯偏高，尿酸偏高；

【核保結(jié)論】：拒保；

張先生拿到拒保結(jié)論后，帶著體檢報告去咨詢了醫(yī)生，醫(yī)生告訴他，高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是140/90mmHg以上，王先生血壓是138/85mmHg，還未達(dá)到高血壓標(biāo)準(zhǔn)，就是體重指數(shù)有點高、血脂和尿酸稍微有點高，建議減肥再加飲食調(diào)節(jié)即可。

張先生不明白了，為什么醫(yī)生都說了不要緊，保險公司卻拒保了呢？

這就要說回臨床醫(yī)學(xué)和保險醫(yī)學(xué)的區(qū)別了。

臨床醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是治療患者的疾病，減輕痛苦，延長生命，因此臨床醫(yī)生更為注重當(dāng)前已存在的疾病，會根據(jù)病變的部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度來制定不同的治療方案，評估預(yù)后，并通過心里干預(yù)增強患者治療信心，同時為了安慰病人也需要淡化病情。

而保險醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是維護(hù)保險的公平性，通過判定被保險人投保時是否存在影響其未來死亡率和發(fā)病率的風(fēng)險因素，確保不同的風(fēng)險群體可以以不同的保險費率和條件承保。核保人員在評估被保險人風(fēng)險水平時，不僅要用到大量的醫(yī)學(xué)知識，還要結(jié)合金融、法律、社會學(xué)等多學(xué)科知識，綜合評估被保險人的潛在風(fēng)險。

（來源：pixabay）

簡單來說就是：

臨床醫(yī)生更關(guān)心你現(xiàn)在得了啥病，怎么治；

而核保人員關(guān)心的是你未來可能得啥病，公司要賠多少錢。

了解上述區(qū)別之后，我們再來解讀上面的案例：

【案例解讀】

張先生的體重指數(shù)（體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方）高于正常值標(biāo)準(zhǔn)，屬于超重范圍，并且血脂和尿酸都有輕微升高，從臨床醫(yī)生的角度來看，并不一定要進(jìn)行藥物治療，只要病人加強鍛煉、改善飲食結(jié)構(gòu)，注意休息，過一段時間復(fù)查各項指標(biāo)，以后如果病情持續(xù)加重再考慮進(jìn)行治療。

而從保險醫(yī)學(xué)的角度來看，客戶未來5年、10年、20年以后的心血管疾病、腎臟疾病發(fā)病率都高于正常人群，已經(jīng)超出了保險精算師做產(chǎn)品時預(yù)定可接受的重疾發(fā)病率范圍，那么自然就不接受投保了。

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本期內(nèi)容就到這里，下一期我們將分享一個拒保后成功申訴的案例，敬請期待！