了解這3點(diǎn) 理賠至少快10倍

大家好，我是阿寶叔。

之前有個朋友特別有意思，她說自己之所以在我這里買保險，是因?yàn)槲腋ｋU公司比較熟，以后萬一碰上理賠了，有“熟人”的關(guān)系，理賠會快些......（想得倒挺美）

第一，一定要知道自己買的到底是什么保險，并且知道理賠需要什么條件。

意外險：只有發(fā)生意外才能理賠，緊急情況下（急診）可就近就醫(yī)，不限醫(yī)院，病情穩(wěn)定后有醫(yī)院限制（大部分為二級及二級以上公立醫(yī)院）才可報銷。

醫(yī)療險：非急診情況下，需要嚴(yán)格按照條款上就診醫(yī)院的限制來就診，否則不予賠付。比如大多數(shù)百萬醫(yī)療險的報銷范圍限定在普通住院部，去特需部住院沒辦法理賠。

重疾險：記住3大理賠標(biāo)準(zhǔn)：

（1）確診達(dá)到疾病程度才賠付：比如惡性腫瘤、雙耳失聰、雙目失明、嚴(yán)重Ⅲ度燒傷、嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓等，這些比較好理解，只要確診了就賠付。

（2）達(dá)到某種癥狀的狀態(tài)才賠付：比如腦中風(fēng)后遺癥、終末期腎病、深度昏迷、癱瘓、嚴(yán)重腦損傷、語言能力喪失，這些更多是狀態(tài)的約定。

（3）需要經(jīng)過規(guī)定的手術(shù)才賠付：比如重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)，這些更多的是關(guān)于手術(shù)和治療手段的約定。

總之，第一步就是把條款捋一捋。

（圖源fabiaoqing）

第二，理賠實(shí)操，讀懂保險理賠流程。各家保險公司通用流程如下：

（1）事發(fā)后及時報案

如果是大案重案，方便保險公司及時展開調(diào)查取證，否則可能會影響賠付。

（2）提交資料

就是證明你真的出了保險事故，需要理賠多少。

向保險公司報案后，他們一般會發(fā)送郵件，告訴你具體的理賠資料要求、理賠流程以及紙質(zhì)材料的寄送地址。

（3）理賠資料審核

在收到理賠資料后，保險公司理賠部會進(jìn)行審核。標(biāo)準(zhǔn)件，審核周期快些；案情復(fù)雜的，最長也不得超過30天。

這個新《保險法》有明確規(guī)定：保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。

（4）理賠款項(xiàng)到賬

材料審核通過以后，保險賠款一般會很快到賬。

案情復(fù)雜（或高額件/存疑件），保險公司根據(jù)協(xié)議、條款、調(diào)查情況進(jìn)行賠付，若存在爭議的，采取協(xié)談的方式賠付。

第三，了解不同險種理賠需要的資料。

理賠資料的準(zhǔn)備是最核心的環(huán)節(jié)，當(dāng)事人或者家屬都應(yīng)該了解清楚。所有理賠案件中都會需要的材料是：身份證、銀行卡、保單、理賠申請書。具體險種，還需要什么？

（1）重疾險：

（2）醫(yī)療險：

① 住院理賠要準(zhǔn)備的資料：

② 門診理賠要準(zhǔn)備的資料：

▲注意：病歷需包含的內(nèi)容分為門診病歷和住院病歷。

門診病歷：患者主訴病情（說明發(fā)病時間）、體格檢查、開具的檢查、初步診斷以及后續(xù)的治療用藥。

住院病歷：主訴、體格檢查，相關(guān)檢查異常情況、怎么治療的、恢復(fù)情況、出院時情況、出院醫(yī)囑等。

▲醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票注意事項(xiàng)：發(fā)票日期需在投保后，并且不得早于實(shí)際就診發(fā)生日；每次就診應(yīng)留存包含價格明細(xì)的底方。

對于住院醫(yī)療清單較多的，請務(wù)必統(tǒng)一放在文件夾中妥善保管，醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票如果遺失，是沒辦法申請補(bǔ)打，會嚴(yán)重影響后期理賠進(jìn)度，所以發(fā)票原件好好保存。

如果是異地就醫(yī)無法使用醫(yī)保直接結(jié)算，需要提交發(fā)票到社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行報銷，報銷后發(fā)票原件會被收回，憑分割單再去其他保險公司報銷剩余部分。如果需要向多家保險公司報銷，基本也是類似的流程。

（3）意外險：

① 意外身故：

② 意外殘疾：

③ 意外住院門診，基本同醫(yī)療險。

這里寫好病歷很重要，因?yàn)闀鳛橐馔怆U理賠時的參考依據(jù)。

由于不同公司的規(guī)則和要求有差異，這里僅是參考。我們的保單上都會注明理賠需要材料，大家做好保單管理，方便及時收集提交資料，這才是更快獲得理賠金的關(guān)鍵！

無論是從網(wǎng)上、電話、代理人、銀行渠道購買的保險，理賠上都是按流程走，非得說有差異，那就是服務(wù)方面。

現(xiàn)在很多保險公司也開始互聯(lián)網(wǎng)化，除了直接電話報案申請外，一些公司也提供APP、微信公眾號等多個窗口報案，資料拍照上傳即可，鼓勵消費(fèi)者自助申請理賠，提高效率。

另外，在線上第三方平臺（類似京東和天貓）買保險的，可以享受1+1的服務(wù)。除保險公司自帶的售后服務(wù)（即保全）外，還有平臺的協(xié)助理賠服務(wù)。

比如慧擇：有專業(yè)的理賠團(tuán)隊(duì)，全程免費(fèi)協(xié)助理賠服務(wù)，一直到理賠款打到客戶指定的銀行賬戶，理賠結(jié)案為止。

如果索賠超過60天未獲賠償?shù)膹?fù)雜案件，慧擇會先行墊付賠款給客戶。若產(chǎn)生保險糾紛，也會有法律支持。（對，我很粗暴地在打廣告哈哈）

至于線下，不可否認(rèn)，如果銷售人員和你關(guān)系特別好，那么發(fā)生了理賠事情，也會熱情協(xié)助完成一些流程、提供理賠意見、以及幫忙跑腿，但一切隨緣吧。

今天說了理賠時要注意的一些事項(xiàng)，有不全面的地方，歡迎補(bǔ)充，也希望大家在能力范圍內(nèi)多了解學(xué)習(xí)保險知識。

關(guān)于理賠的流程，相信未來體驗(yàn)一定是更好更簡便的。材料方面的要求越精簡越方便客戶?，F(xiàn)在一些平臺也越來越智能化，小額案件直接拍照上傳材料即可完成理賠。