DRG改革后看病更貴了？你最關(guān)心的7個問題！
慧擇小馬老師 · 4月前372 人看過
近兩年是不是經(jīng)常聽到【醫(yī)保DRG改革】這一名詞？
很多老百姓都還沒關(guān)注DRG，但它卻將切實地影響我們每個人的醫(yī)療保障。
尤其是現(xiàn)在，醫(yī)保DRG/DIP支付改革，已經(jīng)進入了第三年。
2024年底所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)都要實行DRG/DIP，2025年底，所有開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)全面覆蓋。
我們的生活離不開醫(yī)保，小到門診掛號，大到重病住院都用得上。
所以對于醫(yī)保支付改革，我們必須要搞懂，才能不被動。
DRG/DIP改革是什么？為什么要實行？對我們看病住院有什么影響？今天列舉了大家最關(guān)心的7個問題，我們一次性說明白。
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1、DRG/DIP改革指的是什么？
DRG/DIP指的是醫(yī)療支付方式。
簡單來說，就是根據(jù)患者得了什么病，醫(yī)保直接給一個固定套餐價。
以往患者住院，診斷、檢查、治療，都是按項目收費，這個針多少錢，這個藥多少錢，每個人費用不一樣。
而在DRG/DIP模式下，同一病組/病種，醫(yī)保給的價格都是固定的，不管治療過程用了多少藥物、耗材。如圖：
DRG（全稱：Diagnosis Related Groups）疾病診斷相關(guān)分組。
1983年在美國醫(yī)保局首次出現(xiàn)，作為醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療費用支付的革命性手段，在全球迅速推廣。
DRG把很多不同的醫(yī)療服務(wù)組合起來，根據(jù)病人的病情嚴(yán)重程度和治療方法分成不同的“組”。每個“組”有一個固定的“一口價”。
不管病人實際上用了哪些服務(wù)，醫(yī)保都按這個固定價格支付給醫(yī)療機構(gòu)，也就是看病以組為單位“打包付費”了，改變了以前按項目付費的方式。
例如一個闌尾炎手術(shù)，可以通過傳統(tǒng)的開腹手術(shù)完成，也可以通過腹腔鏡完成，還可以用達芬奇手術(shù)機器人完成。但無論操作方式為何，DRG均歸屬為GD29“闌尾切除術(shù)”組，實施統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化定價。
那DRG根據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)進行分組，總共有多少組呢？
???DRG組針對同一主要診斷大類（MDC）下的疾病，按照內(nèi)科治療、外科治療和非手術(shù)操作三種方式進行分組，
???然后按“疾病診斷、手術(shù)或操作臨床過程相似，資源消耗相近”的原則，將三組的具體疾病診斷及操作進行歸納，從而形成核心疾病診斷相關(guān)組ADRG；
???再根據(jù)“合并癥與并發(fā)癥”的情況，將ADRG細化為具體的DRG組。
一個ADRG中包含一個或以上的DRG。目前DRG分組共計618組，剛剛發(fā)布的DRG2.0版，變?yōu)?34組，會在24年底全面完成切換。
至于DIP，它是咱們國家原創(chuàng)的。
DIP（全稱：Diagnosis-Intervention Packet），是按病種分值付費。
意思就是，根據(jù)病人的病情和治療方法，給每個病例一個“積分”或“點數(shù)”。DIP每個點數(shù)都有一個價值，醫(yī)保根據(jù)病人的點數(shù)來計算該付給醫(yī)療機構(gòu)多少錢。
DIP的疾病分組和治療手段，要比DRG更細致。
比如某種疾病及相關(guān)在DRG里僅分為一組，但是DIP的不同治療手段組合，可能分組就有幾十種。
舉個例子，未轉(zhuǎn)移的肺癌，
在DRG里就是肺癌，醫(yī)保額定2萬。無論早期晚期，是微創(chuàng)還是開胸，醫(yī)院都只有2萬的錢，但是成本不一樣，醫(yī)院怎么選就知道了。
而DIP會更細致一些，比如微創(chuàng)一組，開胸一組，手術(shù)+化療一組，化療+免疫一組等等，每一組報銷的費用是不一樣的。
因此，現(xiàn)行DIP病種共計有11553組，最新的2.0版，變?yōu)?520種，總體上也接近1萬種了。
當(dāng)然，最終也是為了合理診治，避免過度醫(yī)療。
2、DRG是如何結(jié)算付費的?
我們看DRG結(jié)算公式：
舉個例子：
病例：DRG編碼為ER31的肺水腫及呼吸衰竭伴重要合并癥與伴隨病
基金比例：自付30%，報銷70%
按DRG結(jié)算公式，醫(yī)保返款3.055×12200×70%=26089元
如果實際費用發(fā)生為40000元，醫(yī)院墊付40000*70%=28000元，而醫(yī)保只能支付26089元，那么26089-28000=超支1911元
如果實際費用發(fā)生為35000元，醫(yī)院墊付35000×70%=24500元，醫(yī)保也只支付26089元，那么26089-24500=盈余1589元
這樣在相同的疾病診斷下，鼓勵醫(yī)院采取醫(yī)療資源消耗比較低的治療方式。
比如，能少檢查就少檢查，能用便宜一些的器材和藥就用更便宜的，盡可能的避免過度醫(yī)療。
3、為什么要實行DRG改革？
有人會問了，之前用醫(yī)?？床》绞酵玫模瑸槭裁匆母锬?？
最根本的原因：醫(yī)?；鸩粔蛴昧耍?/strong>
過去我們就診，醫(yī)保按報銷比例向醫(yī)院支付費用。按項目收費，患者開銷越大，醫(yī)保支出的費用就越多。
根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，從19年-23年，居民醫(yī)保支出呈持續(xù)增長趨勢。醫(yī)保壓力越來越大，已經(jīng)有城市出現(xiàn)入不敷出的情況。
圖源：國家醫(yī)保局
再加上人口老齡化、少子化原因：
我國65歲及以上人口占總?cè)丝诳倲?shù)7%，即處于老齡化社會
據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)，2023年新生人口或不足800萬
未來醫(yī)?；鹑笨趪?yán)重，有穿底風(fēng)險?。?！
再者，醫(yī)生和患者之前本就存在嚴(yán)重的信息不對稱，
病患得病，極易焦慮，開多少藥、做多少檢查，話語權(quán)全在醫(yī)生。
為了引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療行為更透明化，也讓更多人享受基礎(chǔ)醫(yī)療資源，DRG改革簡直一箭三雕啊~
4、DRG改革有哪些好處？
理論上來說，DGR/DIP改革，跟咱們患者沒啥關(guān)系，是改革醫(yī)院的事。
但是呢，醫(yī)保的結(jié)算方式改變了，直接影響到醫(yī)院和醫(yī)生；而醫(yī)院和醫(yī)生的改變，就會影響到咱們患者了（根源在這呢）。
那有哪些好處呢？
①減少過度治療
醫(yī)院控制成本后，對應(yīng)的收費項目變少了，患者看病就醫(yī)花費少了，不用擔(dān)心過度檢查、過度治療，個人負擔(dān)減輕了。
②減少就醫(yī)時間
在醫(yī)院住院時間越長，醫(yī)保的花費會越多，越可能超支。在病程能夠出院的時候，醫(yī)院會讓病人盡早辦理出院。住院的時間短，減少醫(yī)保超支問題。
③激勵醫(yī)院和醫(yī)生規(guī)范醫(yī)療服務(wù)
一方面讓醫(yī)院和醫(yī)生自覺主動地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，控制成本，減少資源浪費；
另一方面還會引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)提高疾病診治能力，用高質(zhì)量的服務(wù)和技術(shù)水平吸引患者來院就醫(yī)。
5、DRG改革會帶來哪些困擾？
①醫(yī)生不僅要會看病，還要會算賬
看病不能超費，超了醫(yī)院要自掏腰包。
②我們看病越來越難
當(dāng)醫(yī)院虧錢的情況多了以后，醫(yī)生不得不想辦法降低成本，可能出現(xiàn)大病拒收、縮短住院時間、限制用藥等情況。
③好藥/治療方式用得少或難用上
以前各種檢查，進口昂貴藥，是醫(yī)院利潤的來源，以后變成了“成本“，醫(yī)院/醫(yī)生更偏向保守、價格低的治療藥物或方式。
比如絕大部分的百萬醫(yī)療險都有特定藥品清單(主要針對重癥疾病)，且限制處方和購買機構(gòu)，在DRG實施后自費納入DRG，小病達不到免賠額，大病無法選擇心儀的特效藥，只能在限制金額內(nèi)進行治療，無法享受更高品質(zhì)、更好服務(wù)了。
④可能沒康復(fù)好就得出院
有人想盡快出院，有人術(shù)后更愿意多住院觀察康復(fù)情況……縮短住院時間是把雙刃劍，有利有弊。
⑤自費購買的藥會增多
一些昂貴的進口藥和特效藥，由于DRG/DIP支付的限制，醫(yī)院可能會選擇不進貨，而是讓病人在院外自行購買，醫(yī)生也可能推薦患者去院外購買以減少院內(nèi)花費。
對患者來說，會增加往外院外的花費。
6、如果想享受更好的醫(yī)療待遇，怎么做？
①家里有礦的話：純自費住院?。ㄕ娴臎]有在搞笑）
理由：自費/非社保身份就醫(yī)，自然不受醫(yī)保DRG限制，小病小手術(shù)負擔(dān)得起，大病住院費用，大家可以自行想象了。所以要家里有礦......
建議：住院前門診就醫(yī)時，就主動問問醫(yī)生，用社保與非社保就醫(yī)，在手術(shù)安排、藥品與醫(yī)療器材上有沒有比較大區(qū)別，以便在個人能承受的經(jīng)濟支出VS最佳治療效果之間做出衡量選擇。
②配置商業(yè)健康險，根據(jù)需求和預(yù)算來進行選擇（劃重點）
? 以【無社保身份】投保商業(yè)醫(yī)療險。在就醫(yī)上可以選擇跳過醫(yī)保DRG的就醫(yī)限制。
? 直接升級配置【中高端醫(yī)療】，基本自帶院外購藥保障，且沒有藥品清單限制，可以更全面、完美解決：住院/門診/院外購藥/特需部/全球醫(yī)療等醫(yī)療保障問題。
?補充重疾險。醫(yī)療險更多能解決的是報銷問題，如果想要更多的就醫(yī)方案如基因檢測，海外就醫(yī)，彌補康復(fù)、誤工費用支出，還得需要再補充重疾險。
7、公立醫(yī)院的特需部國際部/私立醫(yī)院，會受到DRG改革限制嗎？
很多城市的特需部國際部，也是可以報銷一部分社保的，在DRG/集采的模式下，只要社保的機制進去了，或多或少會受到影響。
如果是以純自費的身份在公立醫(yī)院的特需部國際部就醫(yī)，而不采用社保的身份，那么基本不會受影響。
私立醫(yī)院同理，如果不是社保定點的私立醫(yī)院，藥品可以通過院外購買，那么受到DRG影響很小。
8、DRG改革讓普通人看病更難了，要怎么省錢？
第一，就是抓住最后的窗口期，薅“醫(yī)?！弊詈蟮难蛎?。
從今天開始，如果我們自己有一些亞健康問題，或者身邊的親朋好友有一些慢性病史、復(fù)雜疑難病癥，那么該檢查的盡快去醫(yī)院檢查，該復(fù)查的盡快去醫(yī)院復(fù)查。
第二，就是要有自費的底氣。
為了任何情況都能從容應(yīng)對，咱們要針對性地升級人身健康保障。
比如咱們的醫(yī)療險該升級要升級，重疾險該提高保額的，就盡快加保。
DRG付費的實施，意味著“醫(yī)生開單，醫(yī)保買單”的時代已經(jīng)過去，
最后插播一則重磅提醒?。。?/p>
近期保險行業(yè)有大變動了——9月起預(yù)定利率3.0%下調(diào)至2.5%，靴子已經(jīng)落地！
有人分析，這一波調(diào)整將會導(dǎo)致保險險種集體漲價，買重疾險或?qū)①F15%-40%的價格！
目前熱銷的高性價比重疾險，如達爾文9號、守衛(wèi)者6號，小青龍3號、小淘氣3號等，存續(xù)時間不到1個月。
趕在產(chǎn)品大洗牌前，大家一定要加快步伐，
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畢竟普通人，只有配置了足額的保障，為自己和家庭轉(zhuǎn)移就醫(yī)支付風(fēng)險，才能實現(xiàn)醫(yī)療自由、安心生活的美好愿景。
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