保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查流程是什么 調(diào)查哪些內(nèi)容

　　保險(xiǎn)公司接到理賠申請(qǐng)時(shí)，一般會(huì)通過核賠部，專業(yè)的調(diào)查團(tuán)隊(duì)對(duì)保險(xiǎn)事故真?zhèn)芜M(jìn)行核查，有些保險(xiǎn)公司還會(huì)請(qǐng)第三方調(diào)查公司介入，理賠調(diào)查不可怕，也不神秘，是保險(xiǎn)公司的正常工作程序，投保者只要做好如實(shí)告知，就不用擔(dān)心理賠糾紛。下文看看保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查流程是什么？

圖片來源：pixabay

　　一、保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查流程

　　保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)發(fā)生理賠時(shí)，對(duì)有些案件會(huì)進(jìn)行調(diào)查，但并不是所有的理賠都會(huì)調(diào)查，普通的意外醫(yī)療報(bào)銷理賠、普通的疾病住院理賠、事故過程清晰明確的意外事故理賠等，一般情況下會(huì)直接審核理賠時(shí)所提交的證據(jù)，材料齊全，符合合同約定即可進(jìn)行賠付。但是在重大疾病保險(xiǎn)金理賠、大額慢性病醫(yī)療費(fèi)用理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司為保障自身的權(quán)益往往hi進(jìn)行調(diào)查。用戶申請(qǐng)理賠后，若需要進(jìn)行調(diào)查，保險(xiǎn)公司會(huì)先通知理賠調(diào)查組，派出專職調(diào)查人員開始調(diào)查，保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查流程具體如下：

　　1、通過社保進(jìn)行調(diào)查

　　通過用戶的身份證號(hào)，查找過往醫(yī)保使用記錄，不僅會(huì)查居住地本地的記錄，還會(huì)根據(jù)身份證號(hào)歸屬地查詢用戶出生地的社保記錄，如果用戶身份信息中還包含其他的工作地、過往居住地、戶口遷移記錄等，這些地方的醫(yī)保記錄也很有可能被查詢。

　　2、通過就診記錄調(diào)查

　　保險(xiǎn)公司還會(huì)對(duì)被保人居住地、出生地等地區(qū)范圍內(nèi)所有的三級(jí)醫(yī)院、過往居住地與工作地點(diǎn)周邊二級(jí)醫(yī)院以及常住地周邊的社區(qū)診所進(jìn)行調(diào)查。住院記錄是比較重要調(diào)查方向，其次是門診病歷、影像與生化檢測(cè)報(bào)告以及藥房處方藥記錄等，還有體檢記錄等。

　　3、個(gè)人信息調(diào)查

　　保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)被保人的姓名、曾用名、身份證號(hào)、手機(jī)號(hào)、過往使用的手機(jī)號(hào)、直系親屬的手機(jī)號(hào)等進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查范圍主要集中在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行搜尋。同時(shí)會(huì)對(duì)用戶本人與親朋進(jìn)行訪談，這個(gè)時(shí)候說話要謹(jǐn)慎，因?yàn)槊恳痪湓挾紩?huì)被記錄在案，如果訪談內(nèi)容與搜集到的醫(yī)療記錄有差異，調(diào)查人員需要用戶的合理解釋，若不能合理解釋差異，則被當(dāng)作調(diào)查疑點(diǎn)，有可能會(huì)影響理賠。

　　4、當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)查

　　如果對(duì)調(diào)查結(jié)果還有懷疑，保險(xiǎn)公司可能會(huì)通過當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)，詢問被保人是否在其他保險(xiǎn)公司同時(shí)進(jìn)行理賠，如果發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)或掌握了用戶帶病投保的證據(jù)，保險(xiǎn)公司之間是有可能互相分享的。

圖片來源：pixabay

　　二、保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查什么

　　1、是否存在騙保

　　這一方面主要調(diào)查用戶是否帶病投保，是否已經(jīng)出現(xiàn)了患病的征兆才購買保險(xiǎn)，投保時(shí)是否隱瞞了影響保險(xiǎn)公司承保的身體狀況等，若發(fā)現(xiàn)投保時(shí)沒有如實(shí)告知，故意隱瞞，帶病投保，保險(xiǎn)公司是有權(quán)拒絕理賠的且不退還保費(fèi)。

　　2、是否符合賠付標(biāo)準(zhǔn)

　　不同險(xiǎn)種理賠的標(biāo)準(zhǔn)不同，比如重疾險(xiǎn)除了確診即賠，對(duì)有些疾病需要實(shí)施某種特定手術(shù)或達(dá)到一定程度，符合這些狀況，才會(huì)進(jìn)行賠付。

　　3、理賠材料是否真實(shí)完整

　　申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)要求用戶出具齊全的理賠資料，不同險(xiǎn)種所需的資料有所不同，保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)提交的資料進(jìn)行審核，確認(rèn)這些資料是否真實(shí)、完整，從而確定是否進(jìn)行賠付。

　　保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查流程還是比較明確的，對(duì)于一些大額案件，進(jìn)行理賠調(diào)查是必要的程序，大家無需慌張，正常配合就可以了。同時(shí)，提醒大家為了避免出險(xiǎn)時(shí)發(fā)生理賠糾紛，在投保時(shí)一定要如實(shí)填寫健康告知，在理賠時(shí)按照保險(xiǎn)公司的要求來收集資料，盡量一次性收集齊全，這樣有利于理賠快速進(jìn)行。